Cahier des charges relatif aux formules standardisées et aux moyens de transmission des données entre le corps médical et les personnes protégées, l'union des caisses de maladie, les caisses de maladie, l'assurance contre les accidents et le contrôle médical de la sécurité sociale, pris en exécution de l'article 18 de la convention du 13 décembre 1993 conclue pour les médecins et liant l'association des médecins et médecins-dentistes du Grand-Duché de Luxembourg et l'union des caisses de maladie.

Adapter la taille du texte :

Cahier des charges relatif aux formules standardisées et aux moyens de transmission des données entre le corps médical et les personnes protégées, l'union des caisses de maladie, les caisses de maladie, l'assurance contre les accidents et le contrôle médical de la sécurité sociale, pris en exécution de l'article 18 de la convention du 13 décembre 1993 conclue pour les médecins et liant l'association des médecins et médecins-dentistes du Grand-Duché de Luxembourg et l'union des caisses de maladie.



TITRE I er. - Champ d'application matériel

Art. 1er.

Les documents visés par le présent cahier des charges sont les suivants:

a) les feuilles d'ordonnance médicales
b) les formules de mémoires d'honoraires des médecins et médecins-dentistes
c) les certificats d'incapacité de travail, de maternité et d'allaitement
d) les formules de devis pour prothèses dentaires
e) les formules de devis pour traitement d'orthodontie
f) les déclarations d'admission et de sortie à un traitement hospitalier stationnaire
g) les relevés à joindre aux mémoires d'honoraires en cas d'application du système du tiers payant
h) les ordonnances spéciales pour aides visuelles.

Remarque explicative: Toutes les formules visées par le présent cahier des charges s'appliquent dans les relations entre assurés, corps médical, contrôle médical et l'association d'assurance contre les accidents.

TITRE II. - COMMISSION CONSULTATIVE PERMANENTE

Art. 2.

Les missions de la commission prévue à l'article 19 de la convention (appelée dans la suite «la commission») sont essentiellement techniques.

Art. 3.

La durée du mandat des membres de la commission est indéterminée. Le mandat prend fin et il est pourvu à des remplaants par décision des organes compétents de chacune des parties. Des experts en nombre raisonnable peuvent être associés aux réunions par les parties.

Art. 4.

Le secrétariat de la commission qui assume la charge des écritures et des convocations, est assuré par l'union des caisses de maladie.

TITRE III. - MISE EN OEUVRE DES FORMULES

Art. 5.

Pour les besoins professionnels en formulaires dans ses relations avec l'assurance maladie et l'assurance accidents, le médecin peut choisir entre un système de formules pré-imprimées, appelé dans la suite «système imprimerie» et un système de formules qu'il confectionne par ses propres moyens informatiques ou bureautiques, appelé par la suite «système informatique».

Art. 6.

La commission peut être saisie pour constater la conformité des formules générées par un système informatique au présent cahier des charges.

En cas de non-conformité constatée à l'unanimité par la commission, celle-ci invite le médecin à prendre les mesures nécessaires pour le redressement des écarts constatés.

Un médecin ayant opté pour le système informatique peut utiliser simultanément des formules dans le cadre du système imprimerie.Dans ce cas le nombre de formules commandé dans le cadre du système imprimerie est porté en déduction du nombre de formules mis en compte pour le calcul de l'indemnité qui lui est due au titre de la participation au système informatique.

Art. 7.

Sauf les exceptions spécifiques prévues par le présent cahier des charges, les règles liées à l'usage des documents sont identiques, quelque soit le système choisi.

Section 1. - Système imprimerie

Art. 8.

Dans le cadre du système imprimerie, les différentes formules prévues à l'article 1er sont mises à disposition du médecin sur commande par celui-ci à une imprimerie (désignée dans la suite «l'imprimerie»), prise sous contrat par l'union des caisses de maladie. Le projet de contrat, le contrat et les amendements y relatifs sont soumis préalablement à l'avis de la commission.

Art. 9.

Les formules sont fournies par blocs à l'adresse désignée par le médecin. Chaque envoi est muni d'un bon de commande permettant au médecin, par simple renvoi du bon dûment rempli à l'imprimerie, de se réapprovisionner en formules.

Art. 10.

Le nombre de formules commandé en une fois doit être raisonnable. La commission peut décider à l'unanimité de refuser la prise en charge des formules préimprimées au cas où la consommation de formules est hors proportion avec l'activité professionnelle du médecin.

Art. 11.

Outre les rubriques obligatoires prévues par le présent cahier des charges, les formules mises à disposition du médecin sont personnalisées par les indications d'usage. Les inscriptions afférentes désirées sont portées à la connaissance de l'imprimerie sur le bon de commande. Le médecin est responsable de la mise-à-jour de ces inscriptions qu'il communique à l'imprimerie en cas de modification.

La livraison des formules est garantie dans les dix jours de la réception du «bon à tirer» par l'imprimerie ou de la commande lorsque aucune modification n'est apportée aux documents par rapport aux documents de la commande précédente.

Les médecins veillent à avoir à leur disposition les formules dont il ont besoin dans l'exercice de leur profession. En cas de rupture de stock ils peuvent exceptionnellement s'approvisionner en formules à blanc auprès de l'union des caisses de maladie.

Les médecins qui choisissent le système imprimerie, mais qui, en raison de préférences personnelles demandent une qualité de papier supérieure ou différente par rapport aux normes établies par le contrat liant l'union des caisses de maladie à l'imprimerie chargée de la fourniture des formules standard, sont considérés d'office comme participant au système informatique. Sans préjudice d'une indemnisation prévue dans le cadre du système informatique, les commandes de formules afférentes qui doivent correspondre au modèle fixé par le présent cahier des charges, restent entièrement à leur charge personnelle.

Section 2. - Système informatique

Art. 12.

Dans le cadre du système informatique, les différentes formules prévues à l'article 1er, sont générées par un système informatique ou de bureautique sous la responsabilité du médecin. La présentation recto/verso des documents du système imprimerie n'est pas prescrite dans le système informatique.

Art. 13.

Outre les rubriques obligatoires prévues par le présent cahier des charges, les formules générées dans le système informatique sont personnalisées par les indications d'usage.

Art. 14.

Si la commission constate à l'unanimité la non-conformité au cahier des charges malgré demande de redressement réitérée, les formules reconnues non conformes cessent d'être opposables à l'assurance maladie.

Titre IV. - PRISE EN CHARGE DU COUT DES FORMULES
Section 1. - Système imprimerie

Art. 15.

Les frais de réalisation et de remise des formules prévues à l'article 1er sont à charge de l'union des caisses de maladie dans les limites et aux conditions déterminées au présent cahier des charges.

Section 2. - Formules dans le cadre du système informatique

Art. 16.

Pour chacune des catégories de formules prévues à l'article 1er, la commission détermine le coût moyen unitaire effectif à charge de l'assurance maladie dans le cadre du système imprimerie. Le coût moyen ainsi déterminé, fois le nombre de formules calculé pour chaque médecin ou association en fonction de son activité à charge de l'assurance maladie et de l'assurance accidents et d'après l'annexe technique B, correspond au forfait visé à l'article 20 de la convention.

Art. 17.

L'union des caisses de maladie restitue à chaque médecin ou à chaque association de médecins les frais des formules réalisées dans le système informatique conformément à l'article 20, dernier alinéa de la convention, ce après déduction, le cas échéant,des formules prises en charge éventuellement dans le système imprimerie durant la période sur laquelle porte la restitution.

La restitution est opérée à charge de l'union des caisses de maladie par virement bancaire ou postal.

TITRE V. - MODALITES D'EMPLOI DES FORMULES
Section 1. - Les mémoires d'honoraires

Art. 18.

Les mémoires d'honoraires doivent être rédigés conformément au TitreVI et à l'article 18 de la convention.

Ils doivent être complets.

Les mémoires d'honoraires sont définis dans l'annexe technique «A» et doivent être établis et complétés conformément à cette annexe.

Emission de doubles, copies et rappels

Art. 19.

En principe le médecin émet un seul original de chaque mémoire d'honoraires.A la rédaction du mémoire il peut émettre un double du mémoire (émis le même jour pour servir au patient à d'autres fins) à condition d'inscrire cette mention à l'endroit prévu sur l'exemplaire en question.

Un 2e original, opposable à l'assurance maladie, peut exceptionnellement être émis à une autre date que l'original ou le double.

Des rappels de mémoires d'honoraires peuvent être émis.

Les rappels et les 2e originaux ne sont opposables à l'assurance maladie que si les mentions afférentes sont inscrites sur les exemplaires en question et à condition qu'ils portent les mêmes données que le premier original.

Les mentions dont il est question au présent article sont inscrites dans la même ligne que les appellations «Ordonnance médicale» ou «Mémoire d'honoraires», au côté gauche de ces dénominations.Ces mentions peuvent être manuscrites également sur les formules informatisées.

Lorsqu'un deuxième original ou des copies sont émises, celles-ci montrent outre la date de leur émission, inscrite dans la zone M, également la date de l'original qu'ils remplacent.

Toute rature ou modification apportée par un médecin à un document existant, de quelque nature qu'il soit, est utilement paraphée par lui et authentifiée par son estampille.

Mémoires d'honoraires soumis à la prise en charge dans le cadre du tiers payant

Art. 20.

Les mémoires d'honoraires pour lesquels il est demandé l'application du tiers payant sont soumis à l'union des caisses de maladie par le médecin ou le médecin-dentiste conformément à l'article 61 de la convention, ensemble avec un relevé récapitulatif. (Annexe «K»)

Le relevé récapitulatif peut être généré par un système informatique. Dans ce cas la page de couverture indique les noms et prénoms ainsi que le code du médecin ou de l'association, le nombre de mémoires d'honoraires distincts contenus dans l'envoi ainsi que le montant total des honoraires demandés.

Pour chaque mémoire contenu dans l'envoi, le relevé contient un numéro d'ordre, le nom et le matricule du patient ainsi que le montant réclamé. Il n'est pas nécessaire que le numéro d'ordre soit repris sur les mémoires d'honoraires joints à l'envoi.

Les mêmes modalités sont appliquées dans le cas de l'action directe prévue à l'article 67 de la convention.Toutefois les honoraires réclamés dans le cadre de l'action directe sont inscrits sur un relevé distinct, identique à celui prévu par les dispositions ci-dessus.

Dans le cadre de la prise en charge des honoraires par remboursement à la personne protégée, l'assurance maladie ne saisit dans son système informatique que les montants pour lesquels quittance a été délivrée.

Art. 21.

Si le nombre de dix mémoires par envoi est dépassé, le relevé prévu à l'article précédent peut être remplacé par une disquette contenant les mêmes données que celles reprises sur les mémoires d'honoraires. Le format et le contenu des disquettes est défini à l'annexe «D» du présent cahier des charges.A des fins de vérification de lecture, la disquette est accompagnée d'un document papier indiquant le nombre de mémoires d'honoraires et du montant total réclamé.

Les disquettes sont retournées au médecin après saisie des données y enregistrées.

Les disquettes illisibles sont retournées au médecin avec une notice l'informant de cette circonstance. Il en est de même si le contenu du relevé ou de la disquette diffère de celui des mémoires joints.

Dans ce cas, le paiement des mémoires d'honoraires dont il s'agit est tenu en suspens jusqu'à reproduction de la disquette par le médecin. Les délais prévus à l'article 63 sont suspendus jusqu'à la reproduction du support informatique ou du relevé corrigés.

Mise en compte d'honoraires majorés ou réduits

Art. 22.

La mise en compte et le calcul des honoraires des actes et services dont le tarif est majoré ou réduit et dont le code du tarif est complété par un ou plusieurs suffixes distinctifs prévus au règlement ministériel du 21 décembre 1993 concernant la nomenclature des actes et services des médecins pris en charge par l'assurance maladie et tel que ce règlement pourra être modifié par la suite, sont effectués conformément à la nomenclature des actes.

Section 3. - Les ordonnances médicales
Généralités

Art. 23.

Les formules d'ordonnance sont spécifiées dans l'annexe technique «A».

Sans préjudice des dispositions prévues par les articles 26 à 43 de la convention, les ordonnances sont toujours individuelles et doivent être établies personnellement par chaque médecin sous son code médecin personnel.

Les ordonnances mentionnent la date de leur péremption fixée par le médecin.

Lorsqu'une telle inscription fait défaut, les ordonnances, bien que susceptibles de délivrance par les prestataires dans les limites prévues le cas échéant dans les règlements professionnels des différentes professions de santé, ne sont opposables à l'assurance maladie que dans les délais fixés dans les différentes conventions conclues en exécution de l'article 61 du code des assurances sociales.

Art. 24.

En aucun cas des ordonnances ne peuvent être émises si elles ne portent pas le nom et le code du médecinprescripteur.

Art. 25.

Si des 2e originaux d'ordonnances sont émis, ceux-ci mentionnent la date de l'ordonnance qu'elles remplacent.

Ces mentions peuvent être manuscrites également sur les formules informatisées.

Art. 26.

Sans préjudice des autres indications prévues obligatoirement par la convention, les ordonnances pour les prestations pour lesquelles une autorisation préalable du contrôle médical est prescrite, doivent faire état des précisions spécifiques exigées le cas échéant.

Ordonnances pour kinésithérapie

Art. 27.

Sans préjudice des indications prévues à l'article 27 de la convention les ordonnances pour kinésithérapie et massages qui prévoient des prestations soumises à autorisation préalable par le contrôle médical spécifient notamment:

- le diagnostic avec indication du début de l'affection;
- le nombre de séances par semaine;
Ordonnances pour médicaments

Art. 28.

Afin de faciliter la délivrance des médicaments, le médecin peut faire précéder chaque médicament d'un numéro d'ordre.

Les mentions comme «POUR TROUSSE», «PREVENTIF», «NOCTU», etc., doivent être placées bien lisiblement en tête des inscriptions.

Section 4. - Les formulaires spéciaux

Art. 29.

Des formulaires spéciaux définis aux annexes techniques respectives sont mis à disposition par l'union des caisses de maladie. Ces formulaires sont nécessaires pour la prise en charge ou l'établissement de devis pour les prestations ou fournitures suivantes:

- le traitement d'orthodontie (voir annexe technique «A»)
- les prothèses dentaires (voir annexe «techniqueA»)
- le transfert à l'étranger (Annexe «E»)
- le traitement parallèle hospitalier (Annexe «F»)
- les aides visuelles; (Annexe «G»)
- les cures thermales et hydrothérapiques (par les médecins agréés au centre thermal; (Annexe «H»)
- le transport de malades (Annexe «I»).

D'une manière générale tous les documents pour lesquels les modèles imprimerie ne portent pas encore l'entête commune définie à l'annexe «A», occupant le tiers supérieur du document, peuvent porter cette entête s'ils sont générés par un système informatique.

TITRE VI. - DISPOSITIONS TRANSITOIRES

Art. 30.

Pendant une période de démarrage après la signature du présent cahier des charges, chaque médecin ou médecin-dentiste reçoit, en phases successives un certain nombre de formules standardisées pré-imprimées à blanc.

Avant leur utilisation, le médecin les complète, les cas échéant, par ses données personnelles ainsi que par son code médecin.

Sans préjudice de la faculté d'opter pour le système «informatique» ou d'user de la faculté prévue à l'article 11, alinéa final, et avant l'épuisement de ce stock initial de démarrage, chaque médecin est censé s'approvisionner sur sa propre initiative en formules d'après les modalités du présent cahier des charges.

Les anciennes formules préimprimées et les anciennes formules de source informatique non conformes au cahier des charges sont périmées après le premier du mois à dater du jour de la publication au Mémorial du présent cahier des charges et ne sont plus opposables à l'assurance maladie si elles sont émises après cette date, à moins qu'il ne s'agisse de prestations délivrées avant cette date.

En tout état de cause tous les documents émis à partir de la mise en vigueur du présent cahier des charges doivent porter le code du médecin ou, le cas échéant, en ce qui concerne les documents autres que les ordonnances médicales, celui de l'association médicale.

La première liquidation de l'indemnité forfaitaire prévue à l'article 20 de la convention est effectuée au courant du premier trimestre 1996.

Les annexes «D», «H» et «I» seront mises en vigueur à une date ultérieure à convenir entre les parties.

En foi de ce qui précède, les soussignés, dûment autorisés par leurs mandants, ont signé le présent cahier des charges.

Fait à Luxembourg, le 10 janvier 1995 en trois exemplaires.

Pour l'association des médecins et médecins-dentistes,

Le président,

(s.). Dr. JoeWIRTZ,

Le secrétaire général

(s.) Dr. Daniel MART

Pour l'union des caisses de maladie,

Le président,

(s.) Robert KIEFFER.

*

Les dispositions ci-dessus, avec leurs annexes, valent convention distincte au sens de l'article 61, alinéa 2 du code des assurances sociales pour les médecins-dentistes.

Pour l'association des médecins et médecins-dentistes,

Le président,

(s.). Dr. JoeWIRTZ,

Le président du cercle des médecins-dentistes

(s.) Dr.Gilbert SCHEER

Pour l'union des caisses de maladie,

Le président,

(s.) Robert KIEFFER.


Retour
haut de page