Amendement de la convention du 13 décembre 1993 telle que modifiée pour les médecins, conclue en application de l'article 61 du Code de la sécurité sociale entre l'Association des médecins et médecins-dentistes et l'UCM (actuellement CNS).

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Amendement de la convention du 13 décembre 1993 telle que modifiée pour les médecins, conclue en application de l’article 61 du Code de la sécurité sociale entre l’Association des médecins et médecins-dentistes et l’UCM (actuellement CNS).



Vu l’article 19bis du Code de la sécurité sociale instituant le médecin référent;

Vu l’article 60bis du Code de la sécurité sociale, disposant notamment que tout prestataire de soins de santé visé à l’article 61 du Code de la sécurité sociale, dépositaire d’un dossier de soins ou d’éléments d’un tel dossier, de données médicales sous forme de rapports médicaux, de résultats d’analyses, de comptes rendus d’investigations diagnostiques, d’ordonnances ou de prescriptions, d’imagerie médicale ou de tout document ou effet intéressant l’état de santé ou le traitement thérapeutique d’un assuré, doit en donner communication, sur sa demande, au médecin référent;

Vu les articles 60ter et 60quater du Code de la sécurité sociale, portant création d’une «Agence nationale des informations partagées dans le domaine de la santé» et disposant des modalités en relation avec le dossier de soins partagé;

Vu les articles 61 à 67 du Code de la sécurité sociale;

Vu le règlement grand-ducal du 15 novembre 2011 déterminant les modalités de désignation, de reconduction, de changement et de remplacement en cas d’absence du médecin référent;

Vu la convention du 13 décembre 1993 telle que modifiée, conclue en exécution de l’article 61 et suivants du Code de la sécurité sociale pour les médecins, ci-après dénommée «la convention médicale»;

Considérant les démarches entreprises dans le cadre du lancement du dossier de soins partagé (ci-après DSP) tant pour la phase de préfiguration que pour sa généralisation prévue pour le début de l’année 2017, notamment l’avis de la Commission nationale de la protection des données rendu le 10 avril 2015, la résolution du Conseil de gérance de l’Agence eSanté par rapport au lancement du DSP de préfiguration prise en date du 30 avril 2015 et l’élaboration du Règlement grand-ducal prévu à l’article 60quater du Code de la sécurité sociale;

les parties soussignées, à savoir:

l’Association des médecins et médecins-dentistes du Grand-Duché de Luxembourg (ci-après l’AMMD), déclarant posséder les qualités requises au titre de l’article 62, alinéa 1 du Code de la sécurité sociale, représentée par son président actuellement en fonction, le docteur Alain SCHMIT, et son secrétaire général actuellement en fonction, le docteur Claude SCHUMMER,

d’une part, et

la Caisse nationale de santé (ci-après la CNS), prévue à l’article 44 du Code de la sécurité sociale, représentée par le président du comité directeur actuellement en fonction, Monsieur Paul SCHMIT,

d’autre part,

ont convenu d’amender la convention médicale en y ajoutant une annexe numéro V intitulée «Médecin référent tel que prévu à l’article 19bis du Code de la sécurité sociale» qui prend la teneur suivante:

Etendue du dispositif médecin référent

Art. 1er.

La présente annexe règle les rapports de la CNS avec le médecin référent (ci-après MR) désigné en vertu de l’article 19bis du CSS par la personne protégée répondant aux conditions déterminées à l’alinéa 2 du présent article. Les honoraires du MR pris en charge par l’assurance maladie couvrent la coordination des soins dans les cas de pathologies lourdes ou chroniques ou de soins de longue durée et du suivi régulier du contenu du DSP de la personne protégée adhérant au dispositif MR au sens de l’article 19bis, alinéa 1, points 3) et 5) du CSS, ainsi que les missions prévues aux points 1, 4 et 6 de l’article 19bis, alinéa 1 du CSS.

Ne peut être admis au bénéfice du dispositif MR au sens de la présente annexe que la personne protégée qui remplit cumulativement les conditions suivantes:

être atteinte d’au moins une pathologie chronique grave définie comme une affection de longue durée (ci-après ALD) suivant la définition et les critères d’évaluation spécifiés dans l’annexe technique 1 et dont la gravité et/ou le caractère chronique nécessitent un traitement prolongé ainsi qu’un besoin de coordination substantiel du fait de l’intervention de multiples prestataires de soins de santé;
disposer d’un DSP dûment activé.

Le médecin auquel s’adresse la personne protégée ne peut accepter la mission prévue à l’article 19bis du Code de la sécurité sociale que s’il répond aux conditions suivantes:

offrir des soins primaires avec une approche holistique dans un milieu extrahospitalier; et
relever d’une des disciplines médicales suivantes: médecine générale ou pédiatrie.
Déclaration médecin référent

Art. 2.

La relation entre le MR et la personne protégée est conclue par l’établissement d’une déclaration MR.

Celle-ci est constatée par écrit et renseigne:

nom, prénom, code médecin et cachet du MR;
nom, prénom et numéro d’identification de la personne protégée;
date et signature du MR et de la personne protégée.

Le cas échéant, la déclaration MR peut être signée par un représentant légal de la personne protégée ou par une personne dûment habilitée en vertu de la loi du 24 juillet 2014 relative aux droits et obligations du patient.

Par sa signature, la personne protégée déclare avoir pris connaissance du droit dont dispose le MR d’accéder au contenu de son DSP et déclare accepter que la CNS verse, dès la prise d’effet de la relation MR, au DSP un résumé des prestations tel que spécifié à l’article 3 de la présente annexe.

Par la signature de la déclaration MR, le MR s’engage à utiliser dans ses relations avec la CNS et la personne protégée et se rapportant au dispositif MR exclusivement les formulaires spécifiés dans les annexes techniques jointes.

Le modèle-type de la déclaration MR et reprenant la déclaration de la ou des ALD figure à l’annexe technique 2 et peut être téléchargé à partir du site de la CNS. L’ALD la plus significative est à renseigner en premier lieu.

Pour être opposable à l’assurance maladie-maternité, la déclaration MR doit parvenir à la CNS au plus tard avant la fin du 3e mois qui suit la date de la signature de la déclaration. Le MR remet une copie de la déclaration MR à la personne protégée.

Numéro de déclaration médecin référent

Art. 3.

Dès réception de la déclaration MR, la CNS procède au contrôle du dossier. Après validation, la CNS génère un numéro de déclaration MR unique qu’elle communique au MR et à la personne protégée. La déclaration MR prend effet le 1er jour du mois qui suit sa validation par la CNS.

L’existence de la relation MR est communiquée par la CNS à l’Agence eSanté.

A partir de la prise d’effet de la relation MR, la CNS verse semestriellement au DSP de la personne protégée un résumé des prestations prises en charge par les assurances maladie-maternité, accident et dépendance des trois dernières années.

Résumé patient

Art. 4.

Dans les trois mois qui suivent la date de la prise d’effet de la relation MR, le MR intègre dans le DSP un résumé patient (ci-après RP) tel que spécifié à l’annexe technique 3. A la demande de la personne protégée, le MR lui explique le contenu du RP et lui remet, sans mise en compte de frais supplémentaires, une copie de celui-ci.

Le MR a l’obligation de mettre à jour le RP dans le DSP lors de chaque contact avec la personne protégée. Le MR inscrit à ce moment dans le RP tout nouvel élément clinique ou thérapeutique pertinent en relation avec l’état de santé de la personne protégée et utile à la coordination des soins entre professionnels de santé.

Relevé biennal ALD

Art. 5.

Le MR établit les années paires avant le 31 juillet un relevé tel que spécifié dans l’annexe technique 4 et indiquant par personne protégée:

le numéro de déclaration MR;
la ou les ALD reprise(s) en annexe technique 1 et dont la personne protégée est atteinte en date du 1er juillet des années paires.

Le relevé est transmis via la plateforme Agence eSanté à la CNS.

L’utilisation des données déclarées à la CNS en relation avec les ALD se limite exclusivement à des fins de facturation et de contrôle pour les besoins de la CNS ainsi qu’à l’élaboration de statistiques telles que prévues à l’article 8, alinéa 2 de la présente.

Prise en charge du forfait médecin référent

Art. 6.

La mise en compte du forfait MR est soumise aux conditions suivantes:

le RP est mis à jour conformément à l’article 4 de la présente annexe et au minimum une fois au cours des 6 mois précédant la date de la mise en compte;
après la déclaration initiale d’une ou plusieurs ALD de la personne protégée, le relevé biennal ALD est communiqué à la CNS conformément à l’article 5. Par dérogation, la mise en compte du forfait se rapportant à une relation MR avec prise d’effet entre le 1er août et le 30 juin de l’année paire suivante est exclusivement conditionnée par l’attribution d’un numéro de déclaration MR.

Les honoraires spécifiques dans le cadre du dispositif MR tels que prévus par la nomenclature des actes et services des médecins sont pris en charge en application du système de prise en charge directe.

Lorsqu’il est mis fin à la relation MR tel que spécifié à l’article 7 ci-après, la mise en compte du forfait MR pour la période entamée est honorée à la fin de celle-ci si les conditions reprises au premier alinéa du présent article sont remplies à la date de la fin de la relation MR.

Révocation et fin de la relation médecin référent

Art. 7.

Pendant les douze premiers mois, la relation MR peut à tout moment être révoquée d’un commun accord entre la personne protégée et le MR, moyennant un préavis de deux mois. Cette révocation est notifiée à la CNS par le MR.

A partir de la deuxième année, il peut être mis fin à la relation MR, à tout moment, et de façon unilatérale par l’une des parties, moyennant un préavis de deux mois. La partie à l’origine de la révocation en informe par écrit l’autre partie et met en copie la CNS.

Les modèles-types de révocation prévus aux annexes techniques 5 à 7 peuvent être téléchargés à partir du site de la CNS.

En cas de décès d’une des parties concernées, la CNS informe dans les meilleurs délais l’autre partie de la cessation de plein droit de la relation MR.

Lorsque la personne protégée refuse l’accès de son DSP au MR ou procède à la fermeture de son DSP, la relation avec le MR au sens de la présente annexe est résiliée après un mois après notification par l’Agence eSanté à la personne protégée, au MR et à la CNS.

Commission d’accompagnement et de suivi

Art. 8.

Le déploiement et le fonctionnement du dispositif MR sont accompagnés par une commission d’accompagnement et de suivi composée de quatre membres désignés par l’AMMD et de quatre membres désignés par la CNS. Parmi les membres désignés par la CNS peuvent notamment figurer un ou plusieurs représentants relevant du Contrôle médical de la sécurité sociale ou de la Direction de la santé. La commission peut s’adjoindre des experts.

La CNS met à disposition de la commission sous forme anonymisée à des fins statistiques et épidémiologiques les données en relation avec le dispositif MR.

La commission se donne les moyens:

de suivre statistiquement l’évolution du dispositif MR;
d’évaluer l’impact financier du dispositif MR;
d’élaborer des recommandations pour améliorer et optimiser le dispositif MR;
de contribuer au développement du DSP en collaboration avec l’Agence eSanté.

La commission se réunit au moins deux fois par an. Elle dresse pour le 31 mars des années impaires un rapport de ses activités et de ses propositions en relation avec le dispositif MR.

Les modalités de fonctionnement et la présidence sont arrêtées par la commission.

Les ressources nécessaires pour le fonctionnement de la commission sont mises à disposition par la CNS.

Dispositions transitoires

Art. 9.

1)

Pour les personnes protégées déclarées avant le 30 juin 2015 en tant que MR01 suivant les dispositions applicables jusqu’à cette date, les relations MR correspondantes restent valides jusqu’au 31 décembre 2016. Le MR peut mettre en compte le forfait correspondant pour la période entamée avant la date du 30 juin 2015 suivant les dispositions conventionnelles et tarifaires applicables à la date précitée.

2)

Pour les personnes protégées déclarées avant le 30 juin 2015 en tant que MR02 suivant les dispositions applicables jusqu’à cette date et qui répondent aux conditions définies à l’article 1er ci-avant, les relations MR correspondantes restent valides et sont poursuivies suivant les dispositions conventionnelles et tarifaires applicables à partir de l’entrée en vigueur de la présente annexe.

3)

Pour les personnes protégées déclarées avant le 30 juin 2015 en tant que MR02 suivant les dispositions applicables jusqu’à cette date et qui répondent aux conditions définies à l’article 1er ci-avant sans toutefois que l’ALD ait été déclarée au 30 juin 2015, les relations MR correspondantes restent valides jusqu’au 31 décembre 2016. Le MR peut mettre en compte le forfait correspondant pour la période entamée avant la date du 30 juin 2015 ainsi que, le cas échéant, une autre période de 6 mois complète, suivant les dispositions conventionnelles et tarifaires applicables à la date précitée. Les relations MR sont poursuivies suivant les dispositions conventionnelles et tarifaires applicables à partir de l’entrée en vigueur de la présente annexe, à condition que la ou les ALD soient déclarées par le MR à la CNS au plus tard jusqu’au 31 juillet 2016, soit en utilisant le formulaire repris à l’annexe technique 8, soit en l’intégrant au relevé biennal ALD.

4)

Pour les personnes protégées déclarées avant le 30 juin 2015 en tant que MR02 suivant les dispositions applicables jusqu’à cette date, mais ne répondant pas aux conditions définies à l’article 1er ci-avant, les relations MR correspondantes restent valides jusqu’au 31 décembre 2016. Le MR peut mettre en compte le forfait correspondant pour la période entamée avant la date du 30 juin 2015, suivant les dispositions conventionnelles et tarifaires applicables à la date précitée.

5)

Dès l’entrée en vigueur du règlement grand-ducal prévu par l’article 60quater, alinéa (6) du Code de la sécurité sociale, les notifications et transmissions de documents prévues aux articles 3 à 5 et 7 seront effectuées par voie électronique par le biais de la plateforme et/ou du DSP mis à disposition respectivement gérés par l’Agence eSanté.

En parallèle, les parties s’engagent:

à promouvoir et à soutenir les démarches d’informatisation correspondantes au niveau des cabinets médicaux;
à intervenir auprès des éditeurs de logiciels de gestion de cabinets médicaux afin d’accélérer les développements informatiques nécessaires à la connexion au DSP et à la plateforme gérée par l’Agence eSanté;
à rendre prioritaire au niveau des travaux de l’Agence eSanté le développement et l’accompagnement requis afin que les MR puissent au mieux répondre au passage exclusif à la voie électronique.

Les parties s’engagent également à étudier ensemble la promotion d’un échange électronique élargi entre le corps médical et la CNS, ainsi que la standardisation des outils de prescription et de facturation par voie informatique. Ils procéderont au plus tard pour le 1er octobre 2016 à une évaluation de la mise en oeuvre du passage à la voie électronique dans le cadre du dispositif MR.

Jusqu’à l’entrée en vigueur du règlement grand-ducal précité, les notifications et transmissions correspondantes peuvent être effectuées par tous moyens de communication usuels.

S’appliquent encore les dispositions suivantes:

a) Résumé des prestations
à partir de la date de prise d’effet de la relation MR, l’Agence eSanté donne accès au DSP à la personne protégée et au MR après notification de la CNS de la prise d’effet de la relation MR;
jusqu’au 30 juin 2016, la CNS transmet à chaque personne protégée bénéficiant d’une nouvelle déclaration MR au sens des articles 1er et 2 de la présente annexe ou visée par les dispositions transitoires 2) à 4) ci-avant, le résumé des prestations sous forme papier portant sur les prestations à partir du 1er janvier 2013. Le MR sollicite le résumé des prestations auprès de la personne protégée aux fins de l’établissement du RP;
à partir du 30 juin 2016, la CNS communique annuellement le résumé des prestations à l’Agence eSanté pour intégration dans le DSP. L’accès au résumé des prestations est réservé à la personne protégée et au MR. Le contenu du résumé des prestations porte sur les actes et services pris en charge par l’assurance maladie postérieurs au 30 juin 2015.
b) Résumé patient
jusqu’au passage au transfert par voie électronique par le MR, la personne protégée atteste la mise à jour du RP prévue à l’article 4 de la présente annexe. Cette mise à jour moyennant le formulaire spécifique repris à l’annexe technique 9 conditionne le paiement du forfait MR;
jusqu’au passage au transfert par voie électronique par le MR, le délai prévu au 1er alinéa de l’article 4 est fixé à six mois;
à partir du 1er juillet 2016, les médecins participant au dispositif MR doivent avoir procédé à leur enrôlement au niveau de la plateforme gérée par l’Agence eSanté;
la copie du RP établi après la date du 1er janvier 2017 est à intégrer par le MR dans le DSP.

6)

La révision du RP, telle que réalisée dans le cadre des missions relevant de la Commission d’accompagnement et de suivi, portant sur l’ensemble des éléments essentiels dudit résumé doit intervenir jusqu’au 1er juillet 2016 et donner lieu à un amendement de la présente annexe.

Disposition particulière

Art. 10.

Les missions de prévention et de promotion de la santé du MR telles que prévues à l’article 19bis, alinéa 1, point 2) du Code de la sécurité sociale sont définies, le cas échéant, dans le cadre de conventions à conclure en application de l’article 17, paragraphe 3 du Code de la sécurité sociale entre la CNS et les ministres ayant la Santé et la Sécurité sociale dans leurs attributions.

Dans ce cadre, il peut être dérogé aux dispositions contractuelles et administratives prévues aux articles 1er et 2 du présent amendement.

Annexes techniques

Art. 11.

La présente annexe V comporte les annexes techniques suivantes:

Annexe technique 1:

Liste affections de longue durée

Annexe technique 2:

Déclaration médecin référent

Annexe technique 3:

Résumé patient adulte et résumé patient pédiatrique

Annexe technique 4:

Relevé biennal ALD

Annexe technique 5:

Révocation déclaration médecin référent d’un commun accord

Annexe technique 6:

Révocation déclaration médecin référent par le médecin référent

Annexe technique 7:

Révocation déclaration médecin référent par la personne protégée

Annexe technique 8:

Déclaration spécifique en relation avec la facturation du MR02 dans le cadre du dispositif médecin référent

Annexe technique 9:

Attestation de mise à jour du résumé patient par la personne protégée

Entrée en vigueur

Art. 12.

Le présent amendement entre en vigueur le premier jour du mois qui suit sa publication au Mémorial. En foi de ce qui précède, les soussignés dûment autorisés par leurs mandants, ont signé le présent amendement.

Fait à Luxembourg, le 15 juillet 2015, en deux exemplaires.

Pour l'Association des médecins et médecins-dentistes,

Le Président

Dr. Alain Schmit

Le Secrétaire général

Dr. Claude Schummer

Pour la Caisse nationale de santé,

Le Président

Paul Schmit


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