Règlement grand-ducal du 15 juillet 1975 ayant pour objet de déterminer les conditions d'intervention, l'organisation et le fonctionnement du fonds des gros risques.

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Règlement grand-ducal du 15 juillet 1975 ayant pour objet de déterminer les conditions d'intervention, l'organisation et le fonctionnement du fonds des gros risques.

Nous JEAN, par la grâce de Dieu, Grand-Duc de Luxembourg, Duc de Nassau;

Vu la loi du 2 mai 1974 portant modification du livre Ier du code des assurances sociales et de la loi modifiée du 29 août 1951 concernant l'assurance maladie des fonctionnaires et employés, et notamment son article 67;

Vu la loi du 22 mai 1974 modifiant la loi modifiée du 29 juillet 1957 concernant l'assurance maladie des professions indépendantes;

Vu l'article 27 de la loi du 8 février 1961 portant organisation du Conseil d'Etat et considérant qu'il y a urgence;

Sur le rapport de Notre Ministre de la Santé Publique et de l'Environnement et après délibération du Gouvernement en Conseil;

Arrêtons:

Art. 1er.

Le présent règlement a pour objet de déterminer les conditions d'intervention, l'organisation et le fonctionnement du fonds des gros risques, créé auprès de la direction de la santé publique et placé sous l'autorité du ministre de la santé publique.

Dans la suite du texte le fonds des gros risques sera dénommé «le fonds».

Art. 2.

En attendant la loi spéciale qui déterminera définitivement ses prestations, le fonds prendre à sa charge les prestations énumérées aux articles 3 à 13 ci-après.

Art. 3.

Sous les conditions déterminées aux articles 4 à 9 ci-dessous le fonds rembourse aux caisses de maladie, qui en auront fait l'avance, les trais d'hospitalisation et de traitement médical et connexe en milieu hospitalier, occasionnés par les maladies mentales, la tuberculose, le cancer et la poliomyélite.

Art. 4.

Le fonds n'intervient que dans la mesure où l'hospitalisation ou le traitement dont question à l'article qui précède dépasse la durée de six mois.

L'intervention du fonds n'est pas limitée dans le temps. Toutefois. si une maladie pour laquelle le fonds est intervenu n'a plus donné lieu à aucune prestation à charge du fonds pendant une période ininterrompue de 52 semaines, l'hospitalisation ou le traitement ultérieur rendu nécessaire par cette maladie restera à charge de la caisse de maladie pendant une nouvelle période de six mois.

Art. 5.

L'hospitalisation n'est pas à charge du fonds, s'il s'agit d'un cas de simple hébergement. Il appartient aux médecins-conseils de déclarer ces cas au fonds par l'intermédiaire des caisses de maladie.

Il y a présomption d'hébergement, sauf avis contraire du médecin-conseil, pour les malades âgés de plus de soixante ans et hospitalisés depuis plus d'un an pour maladie mentale.

Art. 6.

Le fonds n'intervient dans le paiement des frais occasionnés par les maladies mentales que si l'hospitalisation ou le traitement a lieu dans un établissement hospitalier spécialisé ou dans un service de neuro-psychatrie d'un hôpital général.

Art. 7.

Le fonds n'intervient dans le paiement des trais occasionnés par la tuberculose que si l'hospitalisation ou le traitement a lieu dans un sanatorium ou préventorium pour tuberculeux ou dans un hôpital général.

Par traitement de la tuberculose au sens du présent règlement on entend les interventions chirurgicales pulmonaires ou autres, les pneumothorax ainsi que tout traitement généralement quelconque pratiqué sur des tuberculeux, y compris le traitement des personnes menacées.

Art. 8.

Le fonds n'intervient dans le paiement des frais occasionnés par le cancer que si l'hospitalisation ou le traitement a lieu dans un établissement hospitalier.

Par traitement du cancer au sens du présent règlement on entend le traitement par radiations, les traitements chimiothérapiques et les interventions chirurgicales, pratiqués sur une personne atteinte d'un cancer, ainsi que tous les soins immédiatement ou ultérieurement nécessités par la rééducation fonctionnelle.

Art. 9.

Le fonds n'intervient dans le paiement des frais occasionnés par la poliomyélite que si l'hospitalisation ou le traitement a lieu dans un hôpital ou dans une maison de rééducation.

Par traitement de la poliomyélite au sens du présent règlement on entend tout traitement généralement quelconque donné au malade atteint de poliomyélite pendant son hospitalisation durant la phase aiguë de son affection ainsi que tous les soins immédiatement ou ultérieurement nécessités par la rééducation fonctionnelle.

Art. 10.

Sous les conditions déterminées aux articles 11 et 12 ci-après le fonds rembourse aux caisses de maladie, qui en auront fait l'avance, les prestations occasionnées par les affections et malformations congénitales, ainsi que celles occasionnées par la mise en uvre de grands accessoires chirurgicaux et médicaux.

Le fonds intervient dès le début du traitement et sans limitation dans le temps.

Art. 11.

Sont considérées comme congénitales, au sens de l'article 10, les affections et malformations reconnues comme telles par l'Organisation Mondiale de la Santé, et figurant à ce titre sur la liste des maladies établie et revue périodiquement par cette institution.

Toutefois le fonds n'intervient que si le coût du traitement dépasse le montant de 6.003,- francs valeur au nombre cent de l'indice pondéré du coût de la vie au 1er janvier 1948.

S'il s'agit d'une affection ou d'une malformation nécessitant un traitement continu, ce traitement n'est à charge du fonds que si son coût annuel dépasse le montant de 20.000 - francs, valeur au nombre cent de l'indice pondéré du coût de la vie au 1er janvier 1948.

L'application de prothèses et d'autres accessoires médicaux ainsi que la mise à la disposition de moyens de locomotion, même renouvelées, ne sont pas à considérer comme traitement continu au sens du présent article.

Art. 12.

Sont considérés comme mettant en uvre de grands accessoires chirurgicaux et médicaux les traitements suivants:

1) les interventions majeures sur le système cardio-vasculaire,
2) la mise en place d'un stimulateur cardiaque, comprenant le coût de l'intervention et celui de l'appareil,
3) les interventions majeures en matière de neuro-chirurgie,
4) la transplantation d'un organe,
5) les soins aux victimes de brûlures provoquées par des agents physiques ou chimiques à condition qu'ils nécessitent une hospitalisation dans un centre spécialisé.

Sont considérées comme majeures au sens des points 1) et 3) du présent article, les interventions dont le coût dépasse le montant de 25.000,- francs, valeur au nombre cent de l'indice pondéré du coût de la vie au 1er janvier 1948.

Art. 13.

Les frais de voyage et de séjour d'une personne adulte accompagnant à l'étranger un enfant de moins de quatorze ans, qui doit y subir un traitement pour lequel le fonds intervient, sont à charge du fonds, dans la mesure où l'accompagnement et la présence de cette personne sont jugés indispensables par le médecin traitant étranger. Le fonds rembourse ces frais par l'intermédiaire de la caisse de maladie.

Dans des cas exceptionnels le fonds peut prendre à sa charge les frais exposés pour l'accompagnement d'une personne âgée de plus de quatorze ans.

Art. 14.

Le fonds n'intervient que si l'hospitalisation ou le traitement prévus aux articles 4 à 12 ci-dessus ont lieu dans un établissement hospitalier ou de soins agréé par les caisses de maladie pour le traitement de la maladie en question.

Le fonds ne prend à charge les frais d'hospitalisation et de traitement à l'étranger que si le ministre de la santé publique a été averti au préalable du transfert à l'étranger et y a marqué son accord après consultation de la commission du fonds des gros risques. Le ministre ne donne son accord que si des soins équivalents ne peuvent pas être donnés au pays. En cas d'extrême urgence l'accord du ministre peut être demandé après le transfert à l'étranger.

Art. 15.

Les caisses de maladie soumettront les dossiers concernant les prestations qui donnent lieu à remboursement par le fonds au ministre de la santé publique qui les transmettra à la commission du fonds visée à l'article 16 du présent règlement.

Le comité central des caisses de maladie adressera trimestriellement un relevé des prestations à charge du fonds au ministre de la santé publique. En cas de doute sur la question de savoir si une prestation rentre ou non dans celles à charge du fonds, le ministre saisira la commission du fonds.

Art. 16.

Il est institué une commission du fonds des gros risques dont les membres seront nommés par le ministre de la santé publique.

La commission est composée de trois représentants du ministère de la santé publique, d'un représentant de l'inspection générale de la sécurité sociale et du président du comité central des caisses de maladie. La présidence est assumée par le représentant du ministre de la santé publique que celui-ci désigne.

Il y aura un membre suppléant pour chaque membre effectif. Le membre suppléant n'assiste aux réunions qu'en cas d'indisponibilité du membre effectif.

Un fonctionnaire du ministère de la santé publique est adjoint à la commission en tant que secrétaire administratif.

La commission pourra s'adjoindre des experts qui l'assisteront dans des cas particuliers.

Art. 17.

La commission du fonds a pour mission de donner son avis au ministre de la santé publique sur la quest ion de savoir

1) si les dossiers présentés par les caisses de maladie relèvent effectivement du fonds et peuvent être agréés à ces fins par le ministre;
2) si toutes les prestations présentées aux fins de remboursement par les caisses, suite à l'agrément de principe du ministre, sont effectivement à charge du fonds.

Art. 18.

Le remboursement aux caisses de maladie se fera à charge du crédit budgétaire voté annuellement à cet effet par la Chambre des Députés et inscrit à une des sections du ministère de la santé publique.

Art. 19.

Si le ministre refuse de prendre à charge du fonds un dossier introduit par une caisse ou des prestations particulières présentées au remboursement, il fera connaître ce refus à la caisse dans les trois mois de l'introduction du dossier ou de la présentation du relevé comprenant les prestations en question.

Art. 20.

Les indemnités de présence des membres de la commission seront fixées par le ministre de la santé publique.

Art. 21.

Notre Ministre de la Santé Publique est chargé de l'exécution du présent règlement, qui sera publié au Mémorial.

Le Ministre de la Santé Publique et de l'Environnement,

Emile Krieps

Palais de Luxembourg, le 15 juillet 1975

Jean


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