Règlement grand-ducal du 31 juillet 1986 déterminant en application de l'article 9, alinéa 4 du code des assurances sociales les critères, les conditions et modalités de contrôle ainsi que les délais à appliquer lors de la détermination des cas de simple hébergement, et complétant l'article 9, alinéa 1er du règlement grand-ducal modifié du 31 décembre 1974 ayant pour objet de déterminer en exécution des articles 6 et 13 du code des assurances sociales les prestations en nature en cas de maladie et de maternité.

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Règlement grand-ducal du 31 juillet 1986 déterminant en application de l'article 9, alinéa 4 du code des assurances sociales les critères, les conditions et modalités de contrôle ainsi que les délais à appliquer lors de la détermination des cas de simple hébergement, et complétant l'article 9, alinéa 1er du règlement grand-ducal modifié du 31 décembre 1974 ayant pour objet de déterminer en exécution des articles 6 et 13 du code des assurances sociales les prestations en nature en cas de maladie et de maternité.



Nous JEAN, par la grâce de Dieu, Grand-Duc de Luxembourg, Duc de Nassau;

Vu les articles 6, 9 et 13 du code des assurances sociales;

Vu l'avis de la chambre de travail, de la chambre des métiers, de la chambre de commerce, de la chambre des employés privés et de la chambre des fonctionnaires et employés publics;

L'organisme faisant fonction de chambre d'agriculture demandé en son avis;

Notre Conseil d'Etat entendu;

Sur le rapport de Notre ministre de la sécurité sociale et après délibération du Gouvernement en conseil;

Arrêtons:

Art. 1er.

Le contrôle médical de la sécurité sociale statue qu'il s'agit d'un cas de simple hébergement chaque fois qu'il aura été constaté que le traitement de la maladie de l'intéressé en vue de sa guérison, de l'amélioration de son état ou de l'atténuation de ses souffrances peut se faire en dehors du milieu hospitalier.

Il est notamment ainsi, lorsqu'il résulte des constatations du contrôle médical de la sécurité sociale que le séjour en milieu hospitalier n'est pas justifié par des considérations thérapeutiques, mais qu'il est motivé soit par la situation sociale et familiale de l'intéressé, soit par le danger que comporterait l'intéressé pour la société et pour sa propre sécurité s'il n'était pas interné dans un établissement spécialisé, soit par la charge supplémentaire qu'un séjour à domicile comporterait pour son milieu familial.

Ne sont pas considérés comme traitement en milieu hospitalier l'entretien et le séjour dans des établissements ne répondant pas aux conditions des alinéas 2 et 3 de l'article premier de la loi du 29 août 1976 portant planification et organisation hospitalière.

Il en est de même de l'entretien et du séjour dans les sections d'hébergement créées au sein des hôpitaux répondant aux conditions de la loi prévisée.

Art. 2.

Au moment de l'entrée du malade dans un hôpital le médecin traitant indique sur le formulaire établi par les caisses de maladie le diagnostic sommaire et la durée prévisible du séjour en milieu hospitalier sans préjudice des mesures prises en vue d'une simplification administrative en cas d'hospitalisation de courte durée.

La prise en charge de tout séjour supérieur à un mois est subordonnée à une autorisation de prolongation à soumettre au contrôle médical de la sécurité sociale par l'intermédiaire de la caisse de maladie compétente.

Art. 3.

Si au vu du dossier médical ou lors d'un contrôle sur place le médecin-conseil du contrôle médical estime qu'il s'agit d'un cas de simple hébergement, il en avertit le médecin traitant moyennant préavis écrit.

Le médecin traitant peut prendre position endéans la quinzaine.

En même temps le médecin-directeur du contrôle médical fait procéder à une enquête sociale par un assistant d'hygiène sociale ou un assistant social soit de son administration, soit de la direction de la santé, soit d'associations ou d'organismes agréés par le ministre de la santé et de la sécurité sociale.

Art. 4.

Après l'expiration du délai de quinze jours prévu à l'article qui précède, le médecin-directeur statue définitivement sur la base des données médicales et de l'enquête sociale.

Si le cas est classé comme cas de simple hébergement, la décision, dûment motivée, est communiquée à la caisse de maladie compétente, et indiquera le délai pendant lequel la caisse de maladie peut encore prendre à charge le séjour en milieu hospitalier suivant les tarifs applicables en matière d'hospitalisation, nonobstant le classement comme cas de simple hébergement. Ce délai, qui ne peut être ni inférieur à un mois, ni supérieur à deux mois, court à partir de la date où la personne hospitalisée ou son représentant ont obtenu communication de la décision de la caisse de maladie, prévue à l'article suivant.

L'assistant d'hygiène sociale ayant procédé à l'enquête sociale doit apporter son aide à la personne hospitalisée en vue d'organiser, soit le placement dans un établissement de soins ou dans une maison de retraite, soit le transfert au domicile du maladie tout en veillant à y assurer les soins médicaux et paramédicaux et, le cas échéant, une aide ménagère adéquate.

Art. 5.

Dès réception de la décision du médecin-directeur du contrôle médical de la sécurité sociale, la caisse de maladie en informe immédiatement l'établissement hospitalier ainsi que l'intéressé ou son représentant par simple avis. Dans un délai de quinze jours, une décision définitive du comité-directeur de la caisse de maladie et dûment motivée est communiquée à la personne concernée ou à son représentant par lettre recommandée à la poste avec, le cas échéant, information concomitante du délai de la prise en charge supplémentaire accordée par le médecin-directe ur du contrôle médical de la sécurité sociale.

Art. 6.

Le délai prévu à l'alinéa 2 de l'article 4 peut être prolongé à titre exceptionnel pour un mois au plus, si pour des raisons indépendantes de la volonté du malade, à apprécier souverainement par le médecin-directeur sur rapport de l'assistant d'hygiène sociale ou de l'assistant social, un placement dans les conditions prévues ci-dessus n'a pas été possible.

Disposition additionnelle

Art. 7.

A l'article 9 du règlement grand-ducal modifié du 31 décembre 1974 ayant pour objet de déterminer en exécution des articles 6 et 13 du code des assurances sociales les prestations en nature en cas de maladie et de maternité, il est inséré à la suite de l'alinéa 2 un nouvel alinéa ayant la teneur suivante:

«     

Peuvent encore être admises à un séjour, soit en milieu hospitalier, soit dans une institution spécialisée, pour une durée ne dépassant pas vingt et un jours par an, les personnes qui, compte tenu de leur état de morbidité dû à leur âge avancé ou à leurs déficiences physiques ou psychiques graves, obtiennent des soins continus à domicile. L'autorisation est accordée sur base d'un dossier médico-social établi par le contrôle médical de la sécurité sociale.

     »

Art. 8.

Notre ministre de la sécurité sociale, Notre ministre de la santé et Notre ministre des finances sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l'exécution du présent règlement qui sera publié au Mémorial.

Le Ministre de la Sécurité sociale,

Benny Berg

Le Ministre de la Santé,

Benny Berg

Le Ministre des Finances,

Jacques Santer

Cabasson, le 31 juillet 1986.

Jean


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