Statuts de l'Union des Caisses de Maladie - Modifications adoptées par l'Assemblée Générale du 12 juillet 1995.

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STATUTS DE L'UNION DES CAISSES DE MALADIE (Modifications adoptées par l'Assemblée Générale du 12 juillet 1995)



Art. I.

Les statuts de l'union des caisses de maladie sont modifiés comme suit:

«     

§ 1.

L'article 8 prend la teneur suivante:
«     

Art. 8.

En cas de cessation de l'affiliation, le droit aux prestations de soins de santé est maintenu pour le mois en cours et les trois mois subséquents, ce à condition que la personne protégée ait été affiliée pendant une période continue de six mois précédant immédiatement la désaffiliation.Ce droit est maintenu en outre:

a) pour les maladies en cours de traitement au moment de la cessation de l'affiliation, pendant trois mois supplémentaires.
b) pour une durée de six mois supplémentaires lorsqu'il s'agit d'un bénéficiaire d'une rente accident plénière, quelle que soit la durée de l'affiliation ayant précédé l'octroi de la rente.

Les dispositions de l'alinéa précédent ne s'appliquent que subsidiairement et dans la mesure seulement où les ayants droit ne bénéficient pas durant la même période d'une couverture légale pour les mêmes risques.

Sous peine de se voir refuser le bénéfice des dispositions sous a) ci-dessus, la personne protégée doit faire parvenir au contrôle médical un certificat médical circonstancié établissant que les maladies étaient en cours de traitement au moment de la désaffiliation.

Ne sont plus prises en charge les prestations de soins ou fournitures non encore délivrées le jour où prend fin le droit aux prestations, à moins qu'il ne s'agisse de fournitures dont la personne protégée peut démontrer avoir fait la commande sur base d'une ordonnance médicale ou d'une autorisation du contrôle médical datant d'au moins trente jours avant la cessation du droit aux prestations.»

     »

§ 2.

Le deuxième alinéa de l'article 18 prend la teneur suivante:

«Sauf les exceptions expressément prévues par les présents statuts en cas d'urgence, les autorisations doivent toujours être sollicitées sur base d'un document écrit ou par une remise au contrôle médical d'une ordonnance médicale motivée.»

§ 3.

La dernière phrase de l'article 24, alinéa premier, est modifiée comme suit:

«L'alinéa 2 de l'article 26 est applicable.»

§ 4.

L'alinéa premier de l'article 25 est modifié comme suit:

«Le transfert à l'étranger pour l'obtention d'actes, services et fournitures à charge de l'assurance maladie ne peut en aucun cas concerner des prestations en rapport avec des affections, des traitements ou des moyens de diagnostic exclus de la prise en charge conformément à l'article 12, alinéa 3.»

§ 5.

L'article 26 est modifié comme suit:
«     

Art. 26.

Les consultations et les traitements dûment autorisés par le contrôle médical au moyen d'un formulaire E112 ou analogue, sont pris en charge intégralement aux taux des tarifs applicables aux assurés sociaux de l'étranger.

Cette prise en charge est également étendue aux participations et franchises éventuelles pouvant être mises en compte en vertu de la législation étrangère, déduction faite du montant prévu à l'article 142, alinéa 2, ce dans la mesure où la participation ou la franchise sont supérieures au montant prévu ci-dessus.

En cas de traitement autorisé dans un pays avec lequel le Luxembourg n'est pas lié par un instrument bi-ou multilatéral en matière d'assurance maladie, la prise en charge est effectuée sur base des tarifs applicables au Luxembourg, ou à défaut, sur base des tarifs fixés par le contrôle médical par analogie aux tarifs luxembourgeois. La prise en charge du traitement en milieu hospitalier est effectuée jusqu'à concurrence du coût moyen d'hospitalisation déterminé pour la période concernée.

Le montant maximal de la prise en charge du traitement hospitalier est majoré de cent pour cent au cas où le traitement n'est pas possible dans un Etat qui est lié au Luxembourg par un instrument bi- ou multilatéral comprenant l'assurance maladie.

     »

§ 6.

A l'alinéa premier de l'article 29 les termes «à l'alinéa final de l'article 137» sont remplacés par «à l'avant-dernier alinéa de l'article 137».

§ 7.

L'avant-dernier alinéa de l'article 30 prend la teneur suivante:

«Toutefois, et par dérogation à l'article 79, alinéa 2, les frais de location d'un appartement sont remboursés jusqu'à concurrence des forfaits visés à l'article 79 sur présentation du contrat de location dûment signé et daté et la quittance établie au nom du curiste s'y rapportant.»

§ 8.

Le troisième alinéa de l'article 86 prend la teneur suivante:

«Les frais d'adaptation, de réadaptation et de réparation des prothèses, orthèses et épithèses sont pris en charge jusqu'à concurrence des montants proposés par les fournisseurs sur un devis préalable et suivant les modalités fixées dans la convention conclue conformément à l'article 61, sous 7) du code des assurances sociales. Un devis n'est pas requis pour les interventions ne dépassant pas cinq mille (5.000.-) francs.»

§ 9.

Le troisième alinéa de l'article 88 est modifié comme suit:

«Toutefois, des délais de renouvellement spécifiques sont appliqués aux prothèses, épithèses et orthèses figurant dans une liste spéciale annexée aux présents statuts.»

§ 10.

L'article 89 est modifié et complété comme suit:
«     

Art. 89.

«Les prothèses, orthèses et épithèses et les frais pour leur adaptation, réadaptation et réparation ne sont pris en charge par l'assurance maladie que sur autorisation préalable du contrôle médical et à condition que la personne protégée se conforme aux révisions demandées par le contrôle médical dans le cadre de sa mission prévue à l'article 341 du code des assurances sociales.

Une autorisation du contrôle médical n'est pas nécessaire lorsque les frais d'adaptation, de réadaptation et de réparation sont inférieurs à cinq mille ( 5.000.- ) francs.

Les modalités relatives à l'autorisation préalable en cas de renouvellement des prothèses, orthèses et épithèses sont celles prévues dans la liste visée à l'article précédent.

     »

§ 11.

L'article 91 est abrogé.

§ 12.

Il est ajouté à l'article 108 un nouvel alinéa conçu comme suit:

«Par dérogation à l'article 106, les nootropes prescrits dans les affections hématologiques ou rhumatologiques sont pris en charge au taux de quatre-vingt pour cent (80%) après accord préalable du contrôle médical.»

§ 13.

A l'article 109, il est inséré entre les tirets «- bêta-bloquants (C07A)» et «- hormones hypothalamiques (H01CB)» un tiret nouveau ayant la teneur suivante:

«– antagonistes du calcium (CO8)»

§ 14.

L'article 113 prend la teneur suivante:
«     

Art. 113.

Les médicaments ne donnent pas lieu à participation de la personne protégée lorsque ces médicaments sont dispensés dans le cadre d'un traitement hospitalier. Dans ce cas la dispensation des médicaments est également affranchie de la condition d'autorisation préalable par le contrôle médical.

     »

§ 15.

Il est ajouté à l'article 125 un dernier alinéa nouveau, conçu comme suit:

«La prise en charge des verres de lunettes progressifs se fait à partir d'une addition de +2.50 dioptries, même si la somme arithmétique de la puissance en vision de loin et de l'addition est égale à zéro.»

§ 16.

Le point sous 1) de l'article 139, premier alinéa, prend la teneur suivante:
«     
1) Sur autorisation préalable par le contrôle médical, les transports vers les lieux où sont dispensés des traitements répétés de chimiothérapie, de radiothérapie, d'hémodialyse, de rééducation et de réadaptation fonctionnelles au centre spécialisé visé à l'article 137, alinéa 1 ou d'orthophonie aux services visés à l'article 152.
     »

§ 17.

A l'article 142 il est ajouté un nouvel alinéa conçu comme suit:

«Le traitement de kinésithérapie, d'orthophonie ou de psychomotricité commencé lors d'un séjour hospitalier et continué en traitement ambulatoire par le même prestataire est assimilé, quant aux modalités et conditions de la prise en charge, aux prestations correspondantes reçues pendant un séjour hospitalier stationnaire. La durée du traitement délivré d'après les conditions et modalités prévues ci-dessus ne peut dépasser deux mois.»

§ 18.

L'intitulé précédant l'article 152 est complété comme suit:

«Dispositions spéciales concernant les prothèses auditives et vocales ainsi que les moyens accessoires pour laryngectomisés»

§ 19.

L'article 152 est modifié comme suit:
«     

Art. 152.

Sans préjudice des autres conditions prévues par les présents statuts, les prothèses auditives et vocales sont prises en charge uniquement après autorisation du contrôle médical donnée sur base d'un certificat médical circonstancié d'un médecin spécialiste et après détermination du type de prothèse par les services audiophonologiques organisés dans le cadre des attributions du ministre de la santé.

Le délai de renouvellement pour le remplacement des prothèses visées par le présent article pour un adulte est de cinq (5) ans. Toutefois en dehors du premier embout, pris en charge lors de l'acquisition de l'appareil, un deuxième embout est pris en charge au cours de ce délai.

Pour les enfants n'ayant pas encore atteint l'âge de seize (16) ans accomplis, le délai de renouvellement est de trois (3) ans.Aucun délai de renouvellement n'est fixé pour l'embout avant cet âge.

Les délais de renouvellement ci-dessus peuvent être réduits si les données audiométriques changent fondamentalement.

Le réglage et le suivi de l'utilisation des prothèses auditives sont assurés par les services audiophonologiques visés à l'alinéa premier du présent article.

     »

§ 20.

A l'article 153, alinéa premier, il est ajouté une nouvelle phrase qui a la teneur suivante:

«Toutefois la participation journalière visée à l'article 142, alinéa 2, n'est pas due pendant les douze (12) premiers jours.»

§ 21.

A l'article 159, les alinéas 2, 3 et 4 sont modifiés comme suit:

«Si la personne protégée ou son représentant légal, après deux rappels, dont le dernier est resté infructueux après un délai de quinze jours, soit refuse de communiquer à l'union des caisses de maladie de manière exhaustive les renseignements requis de sa part pour éclairer les faits, soit refuse de porter plainte au pénal contre la personne responsable ou présumée responsable, elle peut être frappée d'une amende d'ordre de mille à cinq mille francs, prononcée à son égard par le conseil d'administration de l'union des caisses de maladie. Le dernier rappel est lancé par lettre recommandée à la poste.

L'amende peut être renouvelée tant que persiste l'abstention.Toutefois le montant cumulé des amendes d'ordre ne saurait dépasser par cas ni le montant du préjudice supporté par l'assurance maladie ni le montant-limite prévu à l'article 309 du code des assurances sociales.

Le devoir de porter plainte au pénal ne peut être imposé à la personne protégée dans les affaires de coups et blessures volontaires qui opposent des époux entre eux ou des membres d'une même famille, jusqu'au deuxième degré inclusivement, ou encore aux victimes économiquement dépendantes de la personne présumée responsable,même non parente et alliée, qui, au moment des faits, vivait avec la personne protégée dans une communauté domestique de laquelle dépend l'entretien d'un ou de plusieurs enfants mineurs.

§ 22.

L'article 160 est modifié comme suit:
«     

Art. 160.

Le conseil d'administration de l'union des caisses de maladie peut adapter provisoirement les listes prévues par les statuts, à charge de soumettre ces modifications à l'approbation de l'assemblée générale lors de la prochaine séance. En cas de refus de l'assemblée générale d'entériner les décisions afférentes du conseil d'administration, les fournitures accordées aux personnes protégées sur base des décisions provisoires du conseil d'administration leur restent acquises sans que toutefois celles-ci puissent demander un renouvellement de la prise en charge de ces fournitures.

     »

     »

Modification adoptée par voie d’amendement:

Il est ajouté un article 176bis, qui a la teneur suivante :

«     

Article 176bis.

Sur intervention écrite de l’assuré confirmant la non-observation par son employeur des obligations légales et réglementaires découlant de l’application des articles 11 du code des assurances sociales, 176 et 180 des statuts, la caisse de maladie compétente adressera une sommation à l’employeur visé lui enjoignant de reproduire endéans la quinzaine les pièces justificatives documentant l’avance des indemnités pécuniaires en question.

Si l’employeur n’a pas donné suite à cette sommation dans le délai imparti, la caisse sera habilitée à procéder directement au versement des indemnités pécuniaires aux mains de son assuré.

Comme suite à ce versement direct, l’employeur sera non seulement déchu de son droit de solliciter la restitution d’une éventuelle avance d’indemnités pécuniaires qu’il aura opérée, mais est susceptible d’être frappé par le comitédirecteur compétent d’une amende d’ordre en application et dans les limites des dispositions de l’article 309 du code des assurances sociales.

     »

Article II.

L’annexe aux statuts contenant les différentes listes statutaires est modifiée comme suit :

«     

§ 1er.

Les listes statutaires actuelles, annexées aux statuts de l’union des caisses de maladie, sont réparties en trois annexes :

L’annexe «A» porte les fichiers B1, B2, B3 et B4 ci-après définis.

L’annexe «B» porte la liste des délais de renouvellement des fournitures prévue à l’article 88 des statuts.

L’annexe «C» porte la liste limitative des traitements et moyens de diagnostic exclus d’une prise en charge, prévue à l’article 12 des statuts.

§ 2.

L’intitulé des listes contenant actuellement les fichiers B1 et B2 est modifié comme suit :

Annexe «A»

«     

LISTES DES PANSEMENTS,MOYENS ACCESSOIRES ET FOURNITURES DIVERSES

Les listes des pansements, moyens accessoires et fournitures diverses visées à l’article 144 des statuts sont dénommées «Fichier B1», «Fichier B2», «Fichier B3» , «Fichier B4» et ont la teneur suivante :

     »

§ 3.

Les articles pour l’incontinence urinaire masculine, inscrits sous la rubrique «V97 D» du fichier B1 sont pris en charge au taux de quatre-vingt pour cent (80%). La condition d’autorisation préalable par le contrôle médical est supprimée.

§ 4.

A l’article 2. du fichier B2, l’antépénultième tiret est complété par un alinéa nouveau, conçu comme suit :

«Si le contrôle médical estime que les fournitures figurant sur le devis dépassent l’utile et le nécessaire et si, pour des raisons de convenance personnelle, l’assuré persiste à acquérir les fournitures prévues par le devis, le contrôle médical indique le prix de référence à appliquer lors de la prise en charge de la fourniture dont il s’agit.»

§ 5.

Le fichier B2, tel que celui-ci se présente compte tenu de la modification apportée conformément au paragraphe précédent, prend la teneur suivante :

§ 6.

Il est crée un nouveau fichier, appelé B3, qui a la teneur suivante:
«     

FICHIER B3

Art. 1er.

Le fichier B3 contient les fournitures suivantes

1) les prothèses auditives,
2) les embouts pour prothèses auditives,
3) les prothèses vocales qui figurent dans la liste ci-après.

Art. 2.

La délivrance et la prise en charge des fournitures contenues dans le présent fichier se fait d’après les règles prévues aux articles 144 à 152 des statuts.

Art. 3.

Le taux de prise en charge est de cent pour cent (100 %) du prix de référence fixé distinctement pour chaque modèle repris sur la liste ci-après. Les prix de référence dans la liste ci-après comprennent le prix de l’embout correspondant.

Art. 4.

Les frais de réparation prévus à l’article 145 sont pris en charge jusqu’à concurrence de vingt-cinq pour cent (25%) du prix de référence fixé dans la liste, déduction faite du prix de l’embout correspondant.

En cas de réparation d’une prothèse auditive ou vocale, le code de la prothèse correspondante est complété par un suffixe «R» et renseigne le montant pris en charge pour la réparation afférente.

Art. 5.

Un appareil auditif programmable n’est pris en charge que sur motivation médicale spéciale et si au moins une des conditions suivantes est remplie :

pincement de la dynamique du champ auditif ;
tinnitus changeant ;
changements fréquents et rapides des conditions et des situations d’écoute;
manipulation difficile due à une dextérité manuelle restreinte et/ou à une mobilité de la ceinture scapulaire;
prérequis suffisants pour utilisation d’une commande digitale.

Si aucune de ces conditions n’est remplie et que, pour des raisons de convenance personnelle, la personne protégée sollicite un appareil programmable, le montant pris en charge par l’assurance maladie pour un appareil de ce type, est fixé d’après le prix de référence du modèle le plus approprié figurant sur la liste contenue dans le présent fichier, à condition que le service prévu à l’article 152 des statuts marque son accord avec le type d’appareil envisagé et après avis favorable du contrôle médical, préalable à l’acquisition.

     »

§ 7.

Il est créé un nouveau fichier, appelé fichier B4, qui a la teneur suivante :
«     

FICHIER B4

Art.1er.

Le fichier B4 contient les prestations et fournitures suivantes :

1) Les moyens accessoires pour personnes laryngectomisées.

Art. 2.

La délivrance et la prise en charge des produits contenus dans le présent fichier se fait d’après les règles prévues aux articles 144 à 152 des statuts.

Art. 3.

Le taux de prise en charge est de cent pour cent (100%) du prix facturé.

Art. 4.

Sans préjudice des conditions prévues à l’article 146, les délais de renouvellement sont fixés distinctement pour chaque fourniture figurant sur la liste ci-après.A défaut d’indication d’un délai dans ces listes, les produits afférents sont pris en charge selon les besoins du malade.

Art. 5.

Les frais de réparation prévus à l’article 145 sont pris en charge jusqu’à concurrence de vingt-cinq pourcent (25%) du prix de remboursement de la prothèse ou de l’appareil respectif. En cas de réparation, le code de la fourniture correspondante est complété par un suffixe «R» et renseigne le montant pris en charge pour la réparation afférente.

Art. 6.

Les positions LA00510 (Absauggerät Miniport) et LA00600 (Tracheal Feuchtwarminhalator) normalement délivrées avec la fourniture LA00001 (Erstausstattungsset) doivent être prescrites et facturées séparément.

Art. 7.

Les positions LA00760 à LA00764 ne peuvent être prescrites que si un amplificateur de voix LA00740 a été préalablement pris en charge par l’assurance maladie.

Art. 8.

Les positions LA00830 (Wassertherapie und Schwimmgerät für Halsatmer) et LA00831 (Schnorchel für Wassertherapie und Schwimmgerät) ne peuvent être prescrites qu’un an après la laryngectomie. La démonstration et l’adaptation doivent être faites par une personne initiée à la manipulation de l’appareil.

Art. 9.

Le prêt d’un appareil peut être accordé par l’institution visée à l’article 148 des statuts aux personnes qui sont affectées d’une trachéotomie temporaire et en cas de panne de l’appareil personnel. En cas de dépannage et pour la durée de la réparation, la prescription médicale n’est pas requise.

     »

§ 8.

Il est créé une nouvelle annexe aux statuts, appelée annexe «B», qui a le contenu suivant :

Annexe «B»

«     

LISTE DES DELAIS DE RENOUVELLEMENT DES FOURNITURES, PREVUE A L’ARTICLE 88 DES STATUTS

     »

§ 9.

L’intitulé de la liste limitative établie en exécution de l’article 12 des statuts prend la teneur suivante:

Annexe «C»

«     

LISTE LIMITATIVE DES AFFECTIONS,DESTRAITEMENTS ET DES MOYENS DE DIAGNOSTIC EXCLUS DE LA PRISE EN CHARGE,PREVUEA L’ARTICLE 12 DES STATUTS

     »

     »

Article III.

Les présentes modifications entrent en vigueur le 1er septembre 1995.


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