Cahier des charges relatif aux documents et formules standardisés ainsi qu’aux moyens de transmission des données entre les masseurs-kinésithérapeutes, les personnes protégées, la Caisse nationale de santé, les caisses de maladie, l’Assurance contre les accidents et le Contrôle médical de la sécurité sociale, pris en exécution de l’article 17 de la convention du 23 novembre 2016 conclue entre l’Association luxembourgeoise des kinésithérapeutes et la Caisse nationale de santé.

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Cahier des charges relatif aux documents et formules standardisés ainsi qu’aux moyens de transmission des données entre les masseurs-kinésithérapeutes, les personnes protégées, la Caisse nationale de santé, les caisses de maladie, l’Assurance contre les accidents et le Contrôle médical de la sécurité sociale, pris en exécution de l’article 17 de la convention du 23 novembre 2016 conclue entre l’Association luxembourgeoise des kinésithérapeutes et la Caisse nationale de santé.



Vu les articles 61 à 70 du Code de la sécurité sociale,

vu l’article 17 de la convention du 23 novembre 2016 (nommée par la suite «la convention»),

les parties soussignées, à savoir:

L’Association luxembourgeoise des kinésithérapeutes, ci-après nommée «ALK», agissant au titre de groupement professionnel représentatif des masseurs-kinésithérapeutes, établis au Luxembourg, représentée par son président, Monsieur Jean-Louis Fattori, déclarant posséder les qualités requises au titre de l’article 62, alinéa 1 du Code de la sécurité sociale,

d’une part,

et la Caisse nationale de santé, ci-après nommé «CNS», prévue à l’article 44 du Code de la sécurité sociale, représentée par le président de son Comité directeur, Monsieur Paul Schmit,

d’autre part,

ont convenu ce qui suit:

I.

Généralités
Inventaire des annexes

Art. 1er.

Les documents visés par le présent cahier des charges sont les suivants:

- Glossaire (Annexe 01)
- Standards techniques et formats à utiliser (Annexe 02)
- Détails du fichier de demande d’autorisation - DEMAUT (Annexe 03-1)
- Détails du fichier de retour d’autorisation - RETAUT (Annexe 03-2)
- Détails du fichier de demande décompte - FAC (Annexe 04-1)
- Détails du fichier de retour traitement décompte - RETFAC (Annexe 04-2)
- Titre de prise en charge (Annexe 05)
- Mémoire d’honoraires (Annexe 06)
- Formulaire de demande pour le forfait annuel pour frais informatiques (Annexe 07)
- Catégories de lieu de prestation (Annexe 08)

Remarque explicative: Toutes les formules visées par le présent cahier des charges s’appliquent dans les relations entre les personnes protégées, les masseurs-kinésithérapeutes, le Contrôle médical de la sécurité sociale, les caisses de maladie, la Caisse nationale de santé et l’Association d’assurance contre les accidents.

A l’annexe 01 du cahier des charges, qui fait partie intégrante de la convention conclue entre l’ALK et la CNS, un glossaire explique les termes et expressions utilisés dans le cadre des échanges électroniques entre les parties liées par la présente convention.

II.

Transmission des données par voie électronique
Mise en œuvre de la transmission par voie électronique de données

Art. 2.

Pour effectuer la transmission par voie électronique, un raccordement à un réseau ou une plate-forme d’échange déterminé par la CNS est nécessaire. La technologie à utiliser est définie dans l’annexe 02.

Art. 3.

Le masseur-kinésithérapeute s’engage à se doter des moyens de communication suffisants et à suivre la procédure publiée sur le site Internet de la CNS pour accéder au transfert par voie électronique de données structurées et normalisées, de système informatique à système informatique.

Art. 4.

La CNS communique au masseur-kinésithérapeute la décision d’accord ou de refus du droit d’accès à la transmission par voie électronique et le cas échéant lui fait part des motifs de refus. En cas d’accord, le Centre commun de la sécurité sociale (CCSS) lui communique son code et son mot de passe pour qu’il puisse accéder à son compte.

Dénomination des fichiers

Art. 5.

La dénomination des fichiers prévus par la convention et le présent cahier des charges est prévue aux annexes 03-01 et 03-02 pour les fichiers d’autorisation et aux annexes 04-01 et 04-02 pour les fichiers de facturation.

Art. 6.

Lors de la transmission par voie électronique des documents, le masseur-kinésithérapeute s’engage à respecter la dénomination des fichiers ainsi que les libellés et le contenu des différentes zones définies dans les fichiers électroniques tels que prévus aux annexes 03-01, 03-02, 04-01 et 04-02 du présent cahier des charges.

Notification du dépôt d’un fichier

Art. 7.

Lors de chaque dépôt d’un fichier effectué par un masseur-kinésithérapeute sur le compte CNS, la CNS en informe le masseur-kinésithérapeute. Cette information constitue une simple notification de dépôt et n’a pas de valeur juridique.

Conservation des preuves numériques

Art. 8.

Dans le cadre de la transmission électronique des fichiers d’autorisation, de facturation et des ordonnances numérisées, les pièces justificatives numériques sont intégrées et sauvegardées dans les archives électroniques du masseur-kinésithérapeute et de la CNS. L’intégration et la conservation se font conformément aux conditions et modalités prévues par les lois, règlements et conventions en vigueur.

Référentiels

Art. 9.

La CNS met à disposition des masseurs-kinésithérapeutes:

- la liste des codes d’anomalies avec leurs libellés respectifs;
- la liste des codes prestataires des médecins prescripteurs;
- la liste des codes des catégories de lieux de prestation.

En cas de mise à jour de l’une des listes ci-dessus, la CNS s’engage à mettre un nouveau référentiel à disposition des masseurs-kinésithérapeutes dans les plus brefs délais.

III.

Processus de transmission des données

1.

Demande d’autorisation
Entrée des données à la CNS

Art. 10.

Le fichier d’autorisation est en format prévu dans l’annexe 02 pour tout échange de données. La structure de dénomination des fichiers et les données à intégrer sont précisées dans l’annexe 03-01.

La CNS tient à la disposition du masseur-kinésithérapeute le fichier électronique correspondant à la description complète du modèle de la demande d’autorisation. Les zones ou données obligatoires sont décrites dans l’annexe 03-01. Toute évolution technique du modèle est signalée au masseur-kinésithérapeute qui dispose d’un délai de trois mois pour s’y conformer.

Art. 11.

Les demandes d’autorisation sont obligatoirement accompagnées par les ordonnances y associées, numérisées au format prévu dans l’annexe 02 et intégrées dans le fichier d’échange conformément à l’annexe 03-01.

Art. 12.

La demande d’autorisation prévue à la convention est transmise par voie électronique tel que défini aux articles 2 à 9 du présent cahier des charges.

Retour des données au masseur-kinésithérapeute

Art. 13.

Après traitement du dossier de demande d’autorisation, la CNS communique sa décision par voie électronique au masseur-kinésithérapeute demandeur sous le format prévu dans l’annexe 02.

- En cas d’accord, cette communication de la décision sous forme numérique est à considérer comme l’émission d’un titre de prise en charge.
- En cas de refus, le motif sera communiqué sous forme d’un code anomalie et éventuellement complété par une remarque. Le masseur-kinésithérapeute pourra consulter une liste des motifs de contestation disponible sur le site Internet de la CNS pour avoir des explications complémentaires sur les bases juridiques à l’origine du refus.
- En cas de mise en suspens de la demande d’autorisation, la CNS enverra une information avec motivation dans le délai prévu à l’article 19 de la convention.

Il incombe au masseur-kinésithérapeute d’informer la personne protégée de la décision qui lui a été communiquée par la CNS.

Sur demande de la personne protégée, le masseur-kinésithérapeute matérialise le titre de prise en charge en imprimant une version papier sur base des données émanant de la CNS. Ce document doit correspondre exactement au modèle prévu à l’annexe 05 du présent cahier des charges. Le masseur-kinésithérapeute est responsable de l’exactitude des données qui figurent sur le titre de prise en charge.

Le titre de prise en charge est défini par un identifiant unique permettant de l’identifier lors de la facturation.

2.

Facturation
Contenu du mémoire d’honoraires

Art. 14.

Indépendamment du support sur lequel il est présenté, le mémoire d’honoraires comporte obligatoirement les données figurant sur le modèle prévu à l’annexe 06 du présent cahier des charges.

Art. 15.

Dans le cadre d’une matérialisation d’un mémoire d’honoraires, il est établi conformément au modèle prévu à l’annexe 06 du présent cahier des charges.

Définition des fichiers entrants et sortants

Art. 16.

Le fichier de facturation est en format prévu dans l’annexe 02 pour tout échange de données. La structure de dénomination des fichiers et les données à intégrer sont précisées dans les annexes 04-1 et 04-2.

La CNS tient à la disposition du masseur-kinésithérapeute le fichier électronique correspondant à la description complète du modèle de la facturation. Les zones ou données obligatoires sont décrites dans les annexes 04-01 et 04-02 et sont à utiliser impérativement. Toute évolution technique du modèle est signalée au masseur-kinésithérapeute qui dispose d’un délai de trois mois pour s’y conformer.

Entrée des données à la CNS

Art. 19.

Le fichier de facturation prévu à la convention est transmis par voie électronique tel que défini aux articles 2 à 9 du présent cahier des charges.

La transmission du fichier de facturation vaut demande de paiement des montants opposables. Le masseurkinésithérapeute est responsable de l’exactitude des données.

Art. 20.

Chaque facturier ne peut introduire qu’un seul fichier de facturation par mois de calendrier à la CNS.

Retour des données au masseur-kinésithérapeute

Art. 21.

La CNS envoie par voie électronique une information de dépôt des fichiers sur le serveur lorsque les données entrées sur le fichier de facturation sont exploitables et conformes à l’annexe 04-2 du présent cahier des charges. Dans le cas contraire, le fichier est retourné sans être traité au masseur-kinésithérapeute par voie électronique avec indication des motifs de non-traitement.

Art. 22.

L’information de dépôt sert comme accusé de réception et renseigne expressément la date qui sert de point de départ au calcul du délai de paiement prévu à l’article 25 de la convention.

Art. 23.

Après vérification des données, la CNS dépose le fichier électronique de retour du décompte mensuel de facturation sur le serveur. Conformément à l’annexe 04-2, ce fichier indique le montant pris en charge et, le cas échéant, les motifs de contestations sous forme d’un «code anomalie».

Le masseur-kinésithérapeute pourra consulter une liste des codes anomalies sur le site Internet de la CNS pour avoir des explications complémentaires sur les bases légales à l’origine du refus.

IV.

Dispositions transitoires
Procédure d’autorisation

Art. 24.

Une période transitoire est accordée aux masseurs-kinésithérapeutes à compter de l’entrée en vigueur du présent cahier des charges et ce jusqu’au 31/12/2017, période pendant laquelle deux modalités de demande d’autorisation sont admises: l’envoi par voie postale des ordonnances soumises au processus de validation et le fichier au format prévu dans l’annexe 02.

Au-delà de ce délai, le fichier de demande d’autorisation doit être dans le format prévu dans l’annexe 02.

Art. 25.

La demande d’autorisation pour une ordonnance établie avant le 01/01/2017 ne sera admise que sous forme papier. Elle ne sera validée que si les conditions suivantes sont remplies:

- les actes prescrits sont conformes à la nomenclature en vigueur au moment de l’établissement de l’ordonnance;
- le délai d’envoi à la CNS prévu à l’alinéa 4 de l’article 19 de la convention est respecté.

Le titre de prise en charge correspondant sera également émis sous forme papier et portera sur les actes prescrits sur l’ordonnance. La décision d’autorisation sera prise sur base des conditions et modalités applicables avant le 01/01/2017.

Procédure de facturation

Art. 26.

Une période transitoire est accordée aux masseurs-kinésithérapeutes à compter de l’entrée en vigueur du présent cahier des charges et ce jusqu’au 31/12/2017, période pendant laquelle deux modalités de facturation sont admises: le fichier au format prévu dans l’annexe 04-1 et la facturation sous forme papier.

Au-delà de ce délai, le fichier doit être dans le format défini dans l’annexe 02 pour tout échange de données concernant des prestations effectuées à partir du 01/01/2017. La facturation de prestations plus anciennes est à présenter de façon séparée, sous forme d’un fichier plat ou sous forme papier et ceci jusqu’à l’expiration du délai d’opposabilité des prestations selon l’article 84 du Code de la sécurité sociale.

Art. 27.

Les prestations délivrées après le 31/12/2016 sur base d’une ordonnance émise avant le 01/01/2017 restent opposables à l’assurance maladie, même si la prestation prescrite n’est plus prévue dans la nomenclature en vigueur au moment de la prestation. Dans ce cas, le titre de prise en charge existant vaut autorisation pour l’acte de la nomenclature en vigueur au moment de la délivrance qui correspond à l’acte initialement prescrit. Le masseur-kinésithérapeute pourra donc délivrer et facturer la prestation correspondante, en conformité avec l’article 14 de la convention. Pour déterminer cette prestation, le masseur-kinésithérapeute doit respecter la table de conversion des actes retenue entre l’ALK et la CNS.

En foi de ce qui précède, les soussignés dûment autorisés par leurs mandants, ont signé la présente convention.

Fait à Luxembourg, le 23 novembre 2016, en deux exemplaires.

Pour l’Association luxembourgeoise des
kinésithérapeutes

Le président,

Jean-Louis Fattori

Pour la Caisse nationale de santé

Le président,

Paul Schmit

Annexe 01: Glossaire

Code de l’acte

Notion nomenclature: identifiant de l’acte.

Code exécutant

Code de celui qui effectue ou dispense la prestation.

Code facturier

Code du créancier de la CNS.

Code prescripteur

Code prestataire individuel du médecin qui a le droit d’établir une ordonnance.

Code prestataire

Code prestataire attribué à une personne physique ou morale qui a un lien conventionnel ou contractuel avec l’assurance maladie. (Syn.: code fournisseur).

Conditions administratives

Ex.: Conditions de la validité de l’affiliation, du code prestataire, etc.

Contrôles sémantiques

Contrôles de fond, de contenu.

Contrôles syntaxiques

Contrôles de forme, de format, contrôle de l’exploitabilité des données figurant au fichier.

Date d’établissement de l’ordonnance

Date à laquelle le médecin émet l’ordonnance. (Syn.: date de prescription, date d’émission de l’ordonnance, date début ordonnance, date ordonnance).

Date début de traitement

Date à laquelle la première prestation du traitement prescrit est réalisée.

Date entrée à la CNS

Date à laquelle le dossier (demande d’autorisation ou de facturation) est entré à la CNS ou auprès d’une autre institution de sécurité sociale.

Date d’établissement du titre

Date à laquelle le titre est émis par la CNS.

Décision de la CNS

Décision positive ou négative prise par la Caisse nationale de santé en conclusion de l’instruction d’un dossier de demande.

Décision d’autorisation de la CNS

Décision d’accorder un droit à la personne protégée pour une prestation subordonnée à une autorisation documenté sur le titre de prise en charge. (syn.: autorisation, décision positive, accord).

Décision de refus de prise en charge

Décision négative qui n’est jamais documentée sur un titre (syn.: refus).

Demande d’autorisation déposée à la CNS

Dossier de demande pour l’obtention de la prise en charge par l’assurance maladie d’une prestation de soins de santé subordonnée à une autorisation préalable ou non.

Lieu de prestation de l’acte

Les lieux ont été catégorisés et une liste de codes spécifiques a été établie.

Montant remboursé

Montant remboursé = Montant net total demandé sur le relevé récapitulatif déduction faite des contrôles résultant de l’application des instruments juridiques (règles de la nomenclature (anti-cumul, réduction de tarifs, etc)), règles statutaires (participation, etc.).

La différence entre le montant demandé et le montant effectivement remboursé est motivée par la CNS dans le justificatif de paiement (Syn.: montant liquidé).

Montant Tarif

Montant officiel pour une prestation (tarif de l’acte dans la nomenclature).

Motifs de contestation

Les prestations contestées par la CNS sont retournées au masseur-kinésithérapeute avec indication des motifs de contestation. Une même prestation, respectivement une même facture peut être contestée pour différents motifs définis dans la liste des motifs de contestation. Il est loisible au masseur-kinésithérapeute de représenter les prestations / factures redressées sur un relevé subséquent.

Participation statutaire

Participation personnelle à charge de la personne protégée, définie dans les statuts de la CNS.

Prestation

Prestation de soins de santé suivant l’article 17, alinéa premier du CSS.

Prise en charge statutaire

Montant opposable à l’assurance maladie.

Taux de participation

Le taux de participation exprimé en % s’applique au montant tarif officiel de la nomenclature pour la détermination du montant à charge de la personne protégée.

Titre de prise en charge

Le taux de prise en charge exprimé en % s’applique au montant tarif officiel de la nomenclature pour la détermination du montant remboursé par l’assurance maladie.

Titre de prise en charge

Support papier qui explicite la décision d’autorisation de prise en charge.

Annexe 02: Standards techniques et fomats à utiliser

En fonction du développement technologique et des standards applicables, les technologies choisies pour la transmission des données par voie électronique peuvent varier. Pour cette raison, les spécificités techniques des outils à utiliser sont regroupées dans la présente annexe qui est susceptible d’évoluer au fil du temps.

Champs d’application

Technologie

Remarque

Réseau auquel/plate-forme à laquelle le prestataire doit se connecter

Healthnet

Sécurisation de la connexion au réseau

Par authentification forte

L’accès au fichier FTP se fait ensuite par accès utilisateur et mot de passe fournis par le CCSS

Format de fichier des demandes d’autorisation DEMAUT et du fichier retour de la CNS RETAUT

XML

Format de fichier des demandes de facturation FAC et du fichier retour de la CNS RETFAC

XML

Format des images numériques des ordonnances

PDF/A

Résolution:

minimum de 200DPI

maximum 300DPI

format: A4

(cf. annexe 02-1 spécification PDF import externe GED)

Format de compression des fichiers / Utilisation de fichier d’archivage

Le format de compression supporté est le format zip (extension.ZIP)

La CNS tient à la disposition du kinésithérapeute le fichier électronique correspondant à la description complète du layout des fichiers d’autorisation et de facturation

Format.xsd

La CNS tient à la disposition du kinésithérapeute le fichier de conversion ancienne nomenclature vers la nouvelle nomenclature

Fichier au format.xls mis à disposition sur serveur FTP de la CNS (version xml prévue fin 2017)

La CNS tient à la disposition du kinésithérapeute le fichier des médecins prescripteurs luxembourgeois

Fichier au format.txt mis à disposition sur serveur FTP de la CNS (version xml prévue fin 2017)

Les dénominations des fichiers respectent le format suivant:

[F][Code prestataire][Année][Envoi]_[Cadre légal]_[Type Fichier]_[Numéro Layout]_[date envoi]_[Référence KINE]

Decription des champs

F

Valeur: F (Fichiers Maladie)

CHAR(1)

Code prestataire

Code Prestataire à 8 positions (référence externe du prestataire facturier)

CHAR(8)

Année

Année sur 4 positions numériques

CHAR(2)

Envoi

Mois sur 2 positions numériques

CHAR(2)

Cadre légal

Cadre légal: KIN

CHAR(3)

Type Fichier

Identifiant du fichier (DEMAUT, RETAUT, FAC, RETFAC)

CHAR(6)

Numéro Layout

Numéro du layout passé: 01 (sauf changement futur 02, 03, etc.)

CHAR(2)

Date envoi

Sur 8 positions numériques

CHAR(8)

Référence KINE

Référence unique du prestataire KINE qui identifie la demande

et garantit son unicité CHAR(30)

CHAR(30)

Annexe 03.1 : Détails du fichier de demande d'autorisation KINE : DEMAUT

Version 01

15.11.2016

Annexe 03.2 : Détails du fichier retour de demande d'autorisation KINE : RETAUT

Version 01

16.11.2016

Annexe 04.1 : Détails du fichier de demande traitement décompte : FAC

Version 01

15.11.2016

Annexe 04.2 : Détails du fichier de retour traitement décompte : RETFAC

Version 01

15.11.2016