Loi du 18 mai 1999 ayant pour objet de modifier le code des assurances sociales.

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Loi du 18 mai 1999 ayant pour objet de modifier le code des assurances sociales.

Nous JEAN, par la grâce de Dieu, Grand-Duc de Luxembourg, Duc de Nassau;

Notre Conseil d'Etat entendu;

De l'assentiment de la Chambre des Députés;

Vu la décision de la Chambre des Députés du 27 avril 1999 et celle du Conseil d'Etat du 4 mai 1999 portant qu'il n'y a pas lieu de second vote;

Avons ordonné et ordonnons:

Article 1er.

L'article 50 du code des assurances sociales est modifié comme suit:

1. L'alinéa 6 prend la teneur suivante:
«     

Toute question à portée individuelle à l'égard d'un assuré en matière de prestations ou d'amendes d'ordre peut faire l'objet d'une décision du président ou de son délégué. Cette décision est acquise à défaut d'une opposition écrite formée par l'intéressé dans les quarante jours de la notification. L'opposition est vidée par le conseil d'administration.

     »
2. A la suite de l'alinéa 6 il est inséré un alinéa 7 nouveau ayant la teneur suivante:
«     

Tout litige opposant un prestataire de soins à l'union des caisses de maladie dans le cadre de la prise en charge directe prévue à l'article 24 fait l'objet d'une décision du président ou de son délégué. Cette décision est acquise à défaut d'une opposition écrite formée par le prestataire dans les quarante jours de la notification. L'opposition est vidée par la commission de surveillance prévue à l'article 72 ou, s'il s'agit d'un hôpital, par la commission des budgets hospitaliers prévue à l'article 77.

     »
3. L'alinéa 7 actuel devient l'alinéa 8 nouveau.

Article 2.

L'article 55 du code des assurances sociales est modifié comme suit:

1. L'alinéa 2, deuxième tiret prend la teneur suivante:
«     
de prendre les décisions individuelles, sans préjudice de l'article 55, alinéa 4 en matière de prestations à l'exclusion de celles concernant les prestations prises directement en charge par l'union des caisses de maladie;
     »
2. L'alinéa 4 prend la teneur suivante:
«     

Tout litige au sujet d'un tarif en application des nomenclatures ou des conventions ou au sujet d'un dépassement des tarifs visés à l'article 66, alinéa 2 fait l'objet d'une décision du président du comité-directeur ou de son délégué. Cette décision est notifiée a l'assuré et au prestataire de soins en cause. L'assuré ou le prestataire de soins peuvent porter le litige dans les quarante jours de la notification devant la commission de surveillance prévue à l'article 72.

     »
3. A la suite de l'alinéa 4 il est inséré un alinéa 5 nouveau ayant la teneur suivante:
«     

Si un litige porte tant sur une question visée à l'article 55, alinéa 3 que sur une question visée à l'article 55, alinéa 4, le litige visé à l'article 55, alinéa 4 doit être vidé préalablement.

     »
4. L'alinéa 5 actuel devient l'alinéa 6 nouveau.

Article 3.

L'article 64, alinéa 2 du code des assurances sociales est complété par les tirets suivants:

«     
les références médicales opposables aux médecins et médecins-dentistes élaborées à partir de critères scientifiquement, reconnus et permettant d'identifier les soins et prescriptions dépassant l'utile et le nécessaire;
les sanctions financières en cas de non observation des références médicales opposables consistant dans la restitution, éventuellement forfaitaire, de tout ou partie des honoraires afférents ou du paiement d'une partie des soins ou prescriptions à l'union des caisses de maladie;
les modalités de l'établissement des rapports d'activité des prestataires de soins prévus à l'article 341.
     »

Article 4.

L'article 72 du code des assurances sociales prend la teneur suivante:

«     

Art. 72.

Il est institué une commission de surveillance, composée d'un président désigné par le ministre ayant dans ses attributions la sécurité sociale, les parties contractantes des conventions demandées en leur avis, de deux délé gués effectifs et suppléants désignés par le conseil d'administration de l'union des caisses de maladie et de deux délé gués effectifs et suppléants désignés par le ou les groupements signataires de chacune des conventions visées à l'article 61, alinéa 2.

Le directeur du contrôle médical de la sécurité sociale ou son délégué peut assister avec voix consultative aux réunions de la commission.

Un règlement grand-ducal détermine le fonctionnement de la commission, la procédure à suivre ainsi que l'indemnisation des membres et des experts commis. Les frais de fonctionnement sont entièrement à charge de l'Etat.

     »

Article 5.

Il est inséré un article 72 bis nouveau ayant la teneur suivante:

«     

Art. 72 bis.

La commission de surveillance est compétente:

1) pour les litiges lui déférés par les prestataires de soins en application des articles 50, alinéa 7 et 128, alinéa 5;
2) pour les litiges lui déférés par un assuré ou par un prestataire de soins en application de l'article 55, alinéa 4.

Si, dans les litiges visés à l'alinéa 1, sous le numéro 1), la commission de surveillance décide que c'est à tort que l'union des caisses de maladie a refusé le paiement ou opéré un redressement des factures présentées, elle prononce le paiement ou le redressement qui s'impose au profit du prestataire de soins.

Dans les litiges visés à l'alinéa 1, sous le numéro 2), la caisse de maladie et, suivant le cas, l'assuré ou le prestataire de soins sont mis en intervention par le président de la commission de surveillance. Si la commission de surveillance décide que le prestataire n'a pas respecté les tarifs fixés en vertu des nomenclatures, des conventions ou des stipulations relatives au dépassement des tarifs, elle prononce la restitution à l'assuré de la somme indûment mise en compte. Dans le cas contraire, elle liquide les droits de l'assuré conformément aux lois, règlements et statuts.

Les décisions de la commission de surveillance prises en application du présent article sont susceptibles d'un recours à introduire par l'institution d'assurance maladie ou d'assurance accident, l'assuré ou le prestataire de soins devant le conseil arbitral des assurances sociales.

L'appel est porté devant le conseil supérieur des assurances sociales quelle que soit la valeur du litige. L'appel a un effet suspensif.

     »

Article 6.

L'article 73 du code des assurances sociales est modifié comme suit:

1) Les alinéas i et 2 sont remplacés par les alinéas 1 à 4 suivants:
«     

La commission de surveillance est en outre compétente pour examiner les rapports d'activité au sens de l'article 341 lui soumis par le directeur du contrôle médical de la sécurité sociale ainsi que les faits signalés par le président de l'union des caisses de maladie ou le président d'une caisse de maladie et susceptibles de constituer une violation répé- tée par un prestataire d'une disposition légale, réglementaire ou conventionnelle visée par le présent code. Le directeur et les présidents peuvent déléguer ce pouvoir à un fonctionnaire ou employé dirigeant de leur administration ou institution.

La commission convoque le prestataire pour l'entendre dans ses explications. Elle peut procéder à toute mesure d'investigation qu'elle peut déléguer à son président.

Si la commission estime être en présence de la non observation des références médicales opposables, de toute autre déviation injustifiée de l'activité professionnelle du prestataire ou de la violation répétée d'une disposition légale, réglementaire ou conventionnelle, elle renvoie l'affaire devant le conseil arbitral des assurances sociales, à moins qu'une transaction n'intervienne dans la limite des sanctions prévues à l'alinéa qui suit

Après avoir instruit l'affaire en présence du prestataire, d'une part, et du directeur du contrôle médical ou de son délégué ou bien du président de l'union des caisses de maladie ou de son délégué, d'autre part, le conseil arbitral a autorité pour prononcer à l'encontre du prestataire en fonction de la nature et de la gravité des faits dont il est reconnu coupable:

1) une amende d'ordre ne pouvant dépasser cinq cent mille francs;
2) la sanction financière prévue par la convention en cas de non observation des références médicales opposables;
3) la limitation du nombre d'actes et de services professionnels par patient en moyenne que le prestataire ne peut pas dépasser pendant une période future de trois années au plus, sous peine de restitution des honoraires afférents; ce maximum peut s'appliquer à tout ou partie de l'activité du prestataire.È
     »
2) Les alinéas 3 et 4 actuels deviennent les alinéas 5 et 6 nouveaux.

Article 7.

L'article 128 du code des assurances sociales est complété par un alinéa 5 nouveau ayant la teneur suivante:

«     

Tout litige opposant un prestataire de soins à l'association d'assurance contre les accidents dans le cadre de la prise en charge directe prévue à l'article 97 fait l'objet d'une décision du président ou de son délégué. Cette décision est acquise à défaut d'une opposition écrite formée par le prestataire dans les quarante jours de la notification. L'opposition est vidée par la commission de surveillance prévue à l'article 72 ou, s'il s'agit d'un hôpital, par la commission des budgets hospitaliers prévue à l'article 77.

     »

L'alinéa 5 actuel devient l'alinéa 6 nouveau.

Article 8.

L'article 293 du code des assurances est modifié comme suit:

1) A l'alinéa 1, l'article 72 est remplacé par l'article «72 bis».
2) A l'alinéa 4, l'article 72 est remplacé par l'article «72 bis».
3) A l'alinéa 7, l'article 72 est remplacé par l'article «72 bis».

Article 9.

L'article 294, alinéa 3 du code des assurances sociales est modifié comme suit:

«     

Sans préjudice des dispositions des articles 72 bis, 73 et 277, le conseil arbitral statue en dernier ressort jusqu'à la valeur de trente mille francs et à charge d'appel lorsque la valeur du litige dépasse cette somme.

     »

Article 10.

La seconde phrase de l'article 295, alinéa 1 du code des assurances sociales est modifiée comme suit:

«     

Il en est de même des recours visés à l'article 72 bis.

     »

Article 11.

L'article 341 du code des assurances sociales est modifié comme suit:

1) A l'alinéa 2, le point 5) prend la teneur suivante:
«     
5) l'établissement par voie informatique, selon les modalités arrêtées dans les conventions visées à l'article 61, avec la collaboration du centre commun de la sécurité sociale, sur base de la banque de données afférente de l'association d'assurance contre les accidents, de l'union des caisses de maladie et des caisses de maladie, d'un rapport de l'activité de chaque médecin ou médecin-dentiste en ce qui concerne notamment le nombre, la nature et le coût des actes réalisés ainsi que des prescriptions et des certificats d'incapacité de travail en vue de constater éventuellement la non observation des références médicales opposables ou toute autre déviation injustifiée de l'activité professionnelle du prestataire.
     »
2) A l'alinéa 2 le point 6) est abrogé.
3) A l'alinéa 2 les points 7), 8). 9), 10), 11) et 12) actuels deviennent respectivement les points 6), 7), 8), 9), 10) et 11) nouveaux.
4) Il est ajouté un alinéa 5 nouveau ayant la teneur suivante:
«     

En vue de l'établissement des rapports d'activités visés au numéro 5 de l'alinéa 2 du présent article, le contrôle médical de la sécurité sociale est autorisé à créer une banque de données des incapacités de travail de tous les assurés. Les employeurs sont tenus de transmettre au contrôle médical de la sécurité sociale, le cas échéant, sur support informatique les données nominatives concernant les congés de maladie des personnes visées à l'article 51, alinéa 2, sous 1) à 9).

     »

Art. 12.

L'article 163, alinéa 2 du code des assurances sociales, abrogé par la loi du 17 novembre 1997 modifiant certaines dispositions en matière d'assurance accident en vue notamment d'introduire une assurance volontaire en matière d'assurance accident agricole forestière, de transférer les salariés agricoles et forestiers à la section industrielle et d'adapter les modalités de calcul du revenu servant de base au calcul des rentes accident, est rétabli avec effet rétroactif au 1er janvier 1998.

Art. 13.

La présente loi entre en vigueur le premier jour du mois suivant sa publication au Mémorial. Ses dispositions ne s'appliquent qu'aux faits survenant après son entrée en vigueur.

Les faits antérieurs restent régis par les anciennes dispositions, sous réserve de l'application des nouvelles règles de compétence et de procédure prévues par la présente loi.

Mandons et ordonnons que la présente loi soit insérée au Mémorial pour être observée et exécutée par tous ceux que la chose concerne.

Palais de Luxembourg, le 18 mai 1999.

Pour le Grand-Duc:

Son Lieutenant-Représentant

Henri

Grand-Duc héritier

La Ministre de la Sécurité sociale,

Mady Delvaux-Stehres

Doc. parl. 4429; sess. ord. 1997- 1998 et 1998-1999.


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